Yazarlar:

Doç. Dr. Ayça Açıkalın


Dr. Ömer Taşkın

Editör:

Prof. Dr. Arzu Denizbaşı

 ZEHİRLİ BİTKİLER: ZAKKUM (Nerium Oleander) ÇİÇEĞİ ÇİĞNENİRSE

36 yaşında erkek hasta, zakkum bitkisinin çiçeğini çiğneme sonrası, ağız ve boğazda yanma, şislik şikayeti ile kliniğimize başvurdu. Öyküsünde, bahçede çalışırken tadını merak edip çiçeği kopardığını, çiğnerken ağzında yanma hissi olunca hemen tükürdüğünü ve ağzını su ile çalkaladığını belirtti. Çiğnedikten hemen sonra başlayan ağız içindeki uyuşukluk ve yanma şikayetinin geçmemesi üzerine, bir devlet hastanesi acilinden kliniğimize sevkedilmiş.

            Fizik muayenede vital değerleri normal olan hastanın ağız bakısı haricinde herhangi bir patolojik bulguya rastlanmadı. Ağız bakısında; uvula, orofarinks ve palatofaringeal arkuslarda ödem, hiperemi ve konjesyon görüldü. Takiplerinde özellikle uvula ve palatofaringeal arkusta lokal hasara bağlı, nekrotik bir zeminde beyaz membranöz yapıların oluştuğu gözlendi. 

1-Zakkum nedir?

            Zakkum, Apocynaceae ailesinden, özellikle Akdeniz bölgesinde yetişmekle birlikte dünyanın her yerinde süs bitkisi olarak yetiştirilebilen bir bitkidir. Renkli çiçekleri ve her mevsim yeşil kalmasından dolayı tercih edilmektedir. Güzelliğinin yanında, geçmişte kardiyotonik ilaç yapımında kullanılmış olup ancak toksik etkileri nedeniyle terkedilmiştir. Günümüzde alternatif tıpta ve modern tıpta antidiyabetikten antitümör ilaçlarına kadar bir çok alanda denenmektedir.

 

2-Patofizyolojisi nedir?

            Zakkum bitkisi oleandrin, digitoxigenin gibi kardiyak glikozidler içerir. Genellikle sistemik toksik etki görülür ve bunun mekanizması, plazma duvarındaki Na/K ATP’az kanalını inhibe ederek yapar. Na/K ATP’az inhibisyonu sonucu hücre içi Na ve hücre dışı K konsantrasyonu artar. Artan hücre içi Na konsantrasyonu Na/Ca exchange pompasını inaktive ederek hücre içi Ca konsantrasyonunu da artırır. Böylece kalp hızı azalır ve kontraktilitede artış olur. Toksik dozlarda bu etki çok fazla olacağından iletim blokları, ventriküler aritmiler ve asistol görülebilir.

            Na/K ATPaz vücudun her yerinde bulunduğu için etkiler kardiyak semptomlarla sınırlı değildir. Bulantı, kusma, güçsüzlük, ishal ve karın ağrısı gibi semptomlar görülebilir. Genelde hiperkalemi görülmesine rağmen ishalin çok olduğu durumlarda hipokalemi de görülebilmektedir.

            Sistemik etki sonucu ölüm sebebi genelde ciddi kardiyak etkilenime ikincil aritmiler ve elektrolit bozukluklarıdır.

3-Zehirlenme kliniği nasıldır?                                                                                                                                                    

            Zehirlenme kliniğini sistemik ve lokal etki olarak 2’ye ayırıp incelemek mümkündür. Sistemik etki olarak nörolojik etkilenme, kardiyak glikozid toksisitesine bağlı olarak kardiyak ritm bozuklukları ve elektrolit bozuklukları görülebilir. Elektrolit bozukluklarından hiperkalemi yaygın görülen bir bulgudur. Hiperkalemiye ikincil EKG’de PR uzaması, T sivriliği, QRS genişlemesi  görülebilir. Ancak ishalli bulgularda hipokalemi görülebileceği de akılda tutulmalıdır.

            Toksisite tipik bir dijital glikozid toksisitesine benzer. Hastalarda bulantı kusma, halsizlik, görme bozukluğu gibi nonspesifik şikayetler olabileceği gibi, genelde akut klinik kötüleşmeyle prezente olan aritmilere neden olur.  Toksisitenin düzeyine göre ise sinüs bradikardisi, prematüre ventriküler ekstrasistoller, ventriküler taşikardiler, daha toksik dozlarda ise çeşitli düzeyde av blok tipleri, sinüs arresti, asistol gibi geniş yelpazeli kardiyak aritmiler görülebilir.

            Nörolojik olarak ise güçsüzlük, uyuşukluk, tremor, ataksi gibi semptomlar görülebilmektedir.

Zakkum bitkisinin lokal toksisitesine bakıldığında ise, lokal deri temaslarında kontakt dermatit benzeri lezyonlar izlenebildiği gibi, literatürde çok ağır kimyasal yanık  kliniğine neden olduğunu bildiren birkaç yayın bulunmaktadır. Bizim vakamız, ağzında zakkum çiçeğini kısa süreli çiğneyip tükürmüştü. Buna rağmen nekrotik,  yanık benzeri lezyonlar izlendi. Koroziv etkisinin olduğu görüldü. Bitkinin direkt çiğneyip yutulduğu yada yoğun olarak kaynatılıp suyunun içilmesi durumlarında sistemik toksisiteyle baraber lokal koroziv bulguların görülebileceği(özefajit vb.) ihtimalini de göz önünde bulundurmak gerekmektedir. 

                                                                                                                                                     

4-Tanı nasıl koyulur?

            Tanı için öncelikli kural, elbette klinik şüphe, anamnez ve fizik muayeneye dayanır. Floresan polarize immünoassay veya dijitoksin III immünoassay, sıvı kromatografi, tandem mass spectrometri gibi yöntemlerle zehirlenme tespit edilebilir. Bunlar sensitivitesi yüksek yöntemlerdir ancak zaman ve maliyet hesaplandığında yalnızca adli gerekçeler sebebiyle kullanılmaktadır.

            Zakkum zehirlenmesi; Digoksin zehirlenmesi kliniği ile büyük benzerlik göstermektedir. Semptomlara bakıldığında gastrointestinal (Karın ağrısı, bulantı, kusma vb.) nörolojik (bilinç değişiklikleri, görme bozuklukları) ve kardiyovasküler sistemde (her türlü aritmiye sebebiyet verebilir) olduğu görülmektedir. Dijital ilaç zehirlenmesiyle kıyaslandığında, zakkum zehirlenmesinde daha fazla gastrointestinal etkilenme görüldüğünü bildiren çalışmalar vardır.

            Gastrointestinal zehirlenme bulguları ile birlikte, kardiyotoksisite (özellikle bradiaritmik hastalar) ve elektrolit bozukluğu olan hastalarda zakkum zehirlenmesi akla gelmelidir. Son zamanlarda özellikle klasik tıp yöntemleri dışında, bir çok alanda alternatif tıp yöntemlerine başvuran hasta sayısı giderek artmaktadır. Bu nedenle akut zehirlenme tanısında, öyküde bitkisel ve alternatif ilaç alımını sorgulamak oldukça yararlı olacaktır. Lokal uygulama sonrası ağır yanık benzeri lezyonu olan hastalarda, ayırıcı tanıda zakkum bitkisinin  akla getirilmesi gerekmektedir.

 

5-Tedavisi nasıl yapılır?

            Lokal olarak; Çok ciddi irritasyon, nekroza varan yanıklara neden olabilen bu bitkinin lokal tedavisi etkilenen bölgede klasik irritasyon, kontakt dermatit, yanık tedavisini içermektedir. Ağız içinde çiğneme, ya da yutulma sözkonusu ise oral kavite değerlendirilmeli hem koroziv etki hem anjioödem yönünden tanı ve tedavi beraber yürütülmelidir. Bitkinin yutulması yada suyunun içilmesi durumlarında mutlaka koroziv özefajit yönünden değerlendirme yapılmalıdır.  Lokal tedavi, klasik anaflaksi (antihistaminik, metilprednizolon, lokal pomatlar), yanık bakımı,  koroziv özefajit  yönetimini içermektedir.

Sistemik olarak; Aktif kömür ile dekontaminasyon kullanımı oldukça azalsa da, doğru yapıldığında, dijital glikozidler için gastrointestinal absorbsiyonu önleyerek zehirlenmeyi azaltabilmektedir. Glikozidler enterohepatik sirkülasyona girdiği için aktif kömür erken vakalarda etkili olabilir. Fakat bradiaritmik hastalarda gastrik irrigasyon için sonda takılması vagal uyarıya neden olarak klinik kötüleşmeye, hatta asistole yol açabilir. Aynı zamanda bu bitkinin, koroziv etkileri olduğu düşünüldüğünde bitkinin oral yolla alındığı hastalarda mide lavajı ciddi kontrendike bir durum olarak karşımıza çıkmaktadır.

Sistemik zehirlenmelerde, Aritmilerin tedavisinde hastanın hemodinamik durumu oldukça önemlidir. Bradiaritmik hastalarda atropin kullanılabilir. Atropine yanıt vermeyen hastalarda geciktirilmeden pacemaker uygulanmalıdır.

            Taşiaritmiler daha tehlikeli ve daha ölümcül olarak kabul edilmektedir. Zakkum zehirlenmesi için spesifik bir antiaritmik belirlenmiş olmasa da ventriküler taşiaritmiler için fenitoin (15mg/kg) lidokain (1 mg/kg) önerilmektedir. Doğal glikozidler yada digoksin zehirlenmesi sonrası oluşan aritmileri tedavi amaçlı uygulanan Kardiyoversiyon; Fibrilasyona ve asistole sebep olabildiği için yalnızca dirençli aritmilerde daha düşük dozlarda kullanılması klasik kitaplarda belirtilmiştir. Kimi yayınlar, IV magnezyum tedavisini, ventriküler uyarılabilirliği azalttığı için önermektedir. Glikozide bağlı zehirlenmelerde potasyum seviyesinin 5.5 mg/dl’nin üzerinde olması kötü prognozla oldukça ilişkilidir. Bu hastalarda hiperpotasemi tedavisinde kullanılan kalsiyumun (Na/Ca değişimine bağlı artan hücre içi kalsiyum nedeniyle), klinik kötüleşmeye neden olabileceği klasik kitaplarda yazılmaktadır.  

 Digoksin-spesifik antikor bu hastalarda kullanılmış oldukça tedavi edici olduğu bildirilmiştir. Hastalarda hayatı tehdit eden ventriküler aritmi, bradiaritmi, hiperpotasemi (5.5 mg/dl’nin üzerinde ise) varsa digoksin spesifik antikor kullanımı şiddetle önerilmektedir.         

Kardiyak glikozidlerin vücuttaki dağılımı geniş olduğu için ekstrakorporeal çıkarım tekniklerinin etkisinin oldukça düşük olduğu kabul edilmektedir.

Sonuç olarak çok ciddi ölümcül zehirlenmelere neden olabilen zakkum bitkisinin, lokal olarak da oldukça toksik olduğu, oral alımlarda koroziv özefajite, ciddi oral kaviter lezyonlara yol açabileceği unutulmamalıdır.

 

Kaynaklar

1. Rajapakse S. Management of yellow oleander poisoning. Clinical Toxicology 2009;47:206–212

2. Boswell B R, Dorweiler M A, Erbs N C, Caplan J P. A Case of Nerium Oleander Toxicity: A Thorny Predicament. Psychosomatics 2013;54:379 –381

3. Haynes B E, Bessen H A, Wightman W D. Oleander Tea: Herbal Draught of Death. Annals of Emergency Medicine. 4 April 1985;14:350-353.

4. Khan I, Kant C, Sanwaria A, Meena L. Acute Cardiac Toxicity of Nerium Oleander/Indicum Poisoning (Kaner) Poisoning. Heart Views 2010;11(3):115-116.

5. Wojtyna W, Enseleit F. A Rare Cause of Complete Heart Block After Transdermal Botanical  Treatment for Psoriasis. Pacing and Clinical Electrophysiology 2004;27:1686–1688.

6. Bakkali  H, Ababou  M, Nassim Sabah T, Moussaoi A, Ennouhi A, Fouadi FZ, Siah S, Ihrai H. Chemical burns caused by the shrub nerium oleander. Ann Burns Fire Disasters. 2010 Sep 30;23(3):128-30.

7. Pellet G, Masson Regnault M, Beylot-Barry M, Labadie M. Irritant contact dermatitis caused by direct contact with oleander (Nerium Oleander). Annales De Dermatologie Et De Venereologie. 2015 June-July;142(6-7):434-7.

8. Anandhi D, Raju KP, Basha MH, Pandit VR. Acute myocardial infarction in yellow oleander poisoning.Journal of Postgraduate Medicine. 2017 Aug 31.

9. Boisio ML, Esposito M, Merlo F. Separation and identifying features of the cardiac aglycones and glycosides of Nerium oleander L. flowers by thin-layer chromatography. Minerva Medica. 1993 Nov;84(11):627-32.