Yazar:
Uzm. Dr. 
Melis Efeoğlu

Marmara Üniversitesi Tıp
Fakültesi Acil Tıp Anabilimdalı

Uzm. Dr. Erkman Sanrı
Marmara Üniversitesi Tıp
Fakültesi Acil Tıp Anabilimdalı

Zehirlenmelerde Ekstrakorporeal Tedavi Yaklaşımları

TEOFİLİN

 

The EXtracorporeal TReatments In Poisoning (EXTRIP), Zehirlenmelerde ECTR kullanımı ile ilgili öneri geliştirmek üzere farklı ülkelerden farklı branş uzmanlarının bir araya gelmesiyle kurulmuş bir çalışma grubudur. EXTRIP çalışma grubu, metod değerlendirip geliştirmek üzere, literatür verilerinin kısıtlı ve yorumlanması güç olan bir madde seçmektedir.

Aşağıda, ve yazı dizisinin devamında, farklı maddeler için EXTRIP çalışma grubunun yapılan literatür taramaları sonucu elde edilen çalışmalardaki verilerin değerlendirilerek, önceden belirlenmiş iki oturumlu oylama sistemi ile oluşturulan konsensüs sonucu geliştirdikleri öneriler yer almaktadır.

 

UYARI : 

Bu yazı ve yazı dizisinin devamındaki yazılarda, ilgili zehirlenmelerden etraflıca bahsedilmemiş olup, sadece ECTR yönetimleri tartışılmaktadır. Söz konusu maddeler ile gelişen toksik sendromların kapsamlı yönetimi için ilgili kaynaklardan yardım alınız. 

'Zehirlenmelerde Ekstrakorporeal Tedaviler - Genel Yaklaşım' için lütfen tıklayınız.

TEOFİLİN

Genel :

  • Bitkisel kaynaklı metilksantin bileşiğidir. Kafein, paraksantin ve teobromine benzer.
  • Kullanım : Astım nedenli bronkospazm, kronik obstruktif akciğer hastalığı (KOAH), neonatal apne, letarji ve kilo kaybı.
  • Selektif b2 agonistler çıktıktan sonra daha az tercih edilir olmuşlardır.
  • 180 Da’lık küçük bir molekül. %40-60 proteine bağlanır (siroz ve üremide, bebeklerde daha az).
  • Oral biyoyararlanım : %90 -> terapötik dozda 1-2 saatte serum pik düzeyi
  • Dağılım hacmi : 0.5 L/kg
  • Metabolizma : sitP450 sistemi ile. %10’u böbrekten değişmeden atılır.
  • Sigara içmeyenlerde yarı ömür : 8-11 saat;
  • Vücuttan klirens hızı 40-60 ml/dk. Doz aşımında yavaşlar.
  • Terapötik düzey aralığı : 5-15 mg/L (28-83mmol/L)
  • Terapötik etki : endojen katekolaminlerin salınımını arttırır ve adenozin etkilerini antagonize eder. -> b1 ve b2 adrenerjik stimulasyon ve histamin salınımının kontrolü.
  • Toksik doz : fosfodiesteraz inhibisyonu -> cAMP parçalanmasını engeller.

Klinik : 

  • Akut doz aşımı erken semptomlar : anoreksi, bulantı, kusma
  • Konsantrasyon arttıkça => inatçı kusma
  • Kardiyovasküler etkiler : hipotansiyon, sinüs taşikardisi, atriyal ve ventriküler distritmiler.
  • SSS etkileri : baş ağrısı, anksiyete, tremor, irritabilite, ajitasyon ve konsantrasyon daha da artarsa nöbet.
  • Kronik toksisitede kardiyovasküler ve nörolojik semptomlar GİS semptomlarından daha baskın.
  • b adrenerjik reseptör ilişkili hücreiçi şifte bağlı – hipokalemi.
  • Laktat birikimi sonucu – metabolik asidoz
  • Hiperglisemi, lökositoz.
  • Serum teofilin düzeyi ile klinik korele olmayabilir.

Yönetim :

  • Antidot yok – genel destek tedavisi.
  • Kardiyak ileti bozuklukları için – potasyum gerekebilir (Rebound etkiye dikkat!)
  • Dekontaminasyon – MDAC – teofilin > 50 mg/L (278 mmol/L) ise inatçı kusma MDAC için engel oluşturur.

ECTR farklı öneriler

Öneri : Semptomdan bağımsız olarak > 80-100 mg/L (444–555 mmol/l),

Öneri : Semptomdan bağımsız olarak > 150 mg/L (833 mmol/l) , 

Öneri : Kronik doz aşımında > 40-60 mg/L (222–333 mmol/l)

Öneri : Teofilin düzeyi veya maruziyetin kronik olup olmamasına bakılmaksızın => Disritmi, nöbet, bilinçte bozulma, hipotansiyon

Öneri : Teofilin düzeyi + semptoma (nöbet, devam eden hipotansiyon, disritmi) göre / MDAC verilememesi / komorbidite varlığı / yaş

Literatür tarama :

  • Medline, Embase, Cochrane systematic Reviews ve Cochrane Central (12 Temmuz 2012).
  • Veritabanlarında teofilin veya aminofilin veya kafein veya metilksantine ek olarak; diyaliz veya hemodiyaliz veya hemoperfüzyon veya plazmaferez veya plazma değişimi, değişim transfüzyon veya hemofiltrasyon veya hemodiyafiltrasyon veya ekstrakorporeal tedavi veta CRRT tarandı.
  • EAPCCT ve NACCT yıllık toplantı tutanakları manuel olarak tarandı (2002-2014).
  • Google scholar ve erişilen makalelerin kaynakçaları tarandı.
  • Literatür tarama 15 Kasım 2014’te güncellendi.

SONUÇ :

141 makale dahil edildi : 4 gözlemsel çalışma, 7 betimsel kohort, 101 vaka bildirimi/vaka serisi, 19 SDBY hastasında farmakokinetik çalışma, 1 klinik karşılaştırmalı hayvan çalışması, 3 hayvan toksikokinetik çalışma ve 6 invitro çalışma.

Öneriler :

1-Genel : Ciddi teofilin zehirlenmesinde ECTR önerilir (1C).

Gerekçe : Teofilin bir hayli diyalizabl bir madde. Toksisitesine nöbet, disritmi hipotansiyon, rabdomiyoliz gibi hayatı tehdit edici yan etki gelişme riski vardır. Yüksek konsantrasyonlarda eliminasyonu da gecikerek toksisite süresini uzatır. ECTR hızlıca metilksantinleri hem SSS’den hem de tüm vücuttan hızlıca uzaklaştırır. Asidemi, hipokalemi ve hipertermiyi düzeltmeye yardımcı olur.

 

2-ECTR Endikasyonları :

Aşağıdaki durumlarda ECTR önerilir:

  • Akut maruziyettte teofilin düzeyi > 100 mg/L (555 mmol/l) ise (1C)
  • Nöbet var ise (1D)
  • Hayatı tehdit edici disritmi var ise (1D)
  • Şok var ise (1D)
  • Uygun tedaviye rağmen serum teofilin düzeyi artıyor ise (1D)
  • Uygun tedaviye rağmen klinik bozulma var ise  (1D)

Aşağıdaki durumlarda ECTR tavsiye edilir:

  • Kronik maruziyette teofilin düzeyi > 60 mg/L (333 mmol/l) ise (2D)
  • Kronik maruziyette hasta < 6 ay veya > 60 yaş ve teofilin düzeyi > 50 mg/L (278 mmol/l) ise
  • Gastrointestinal dekontaminasyon yapılamıyor ise (2D)

 

3-ECTR’nin kesilmesi :

Klinik iyileşme belirginleştiğinde VEYA teofilin < 15 mg/L (83 mmol/L) olduğunda ECTR’nin kesilmesi önerilir (1D).

 

4-ECTR Seçimi :

ECTR olarak IHD tercih edilir (1C).

Hemodiyalizin bulunmadığı durumlarda aşağıdakiler kabul edilebilir alternatiflerdir :

Hemoperfüzyon (1C)

CRRT (3D)

Yenidoğanda değişim transfüzyonu HD’ye alternatif olabilir (2D).

Gerekçe : Teofilin klirensini en iyi sağlayan yöntem hemoperfüzyon olsa da, gelişen teknoloji sonucu daha yüksek etkinlikli filtreler, kateterler ve elde edilebilen daha yüksek kan akım hızı neticesinde hemodiyaliz bu farkı neredeyse kapatmıştır.

 

5-Diğer öneri :

MDAC ECTR süresince devam ettirilmelidir (1D).

Gerekçe : Toksikokinetik olarak ECTR’ye additif etkisi vardır.

 

Kaynakça :

  1. Ghannoum, M., Wiegand, T. J,  Liu, K. D.,  Calello, D. P., Godin, M.,  Lavergne, V.,  Gosellin, S.,  Nolin, T. D., Hoffman R. S. Et al. (2015). Extracorporeal treatment for theophylline poisoning: Systematic review and recommendations from the EXTRIP workgroup. Clinical Toxicology (2015), Early Online: 1–15. http://doi.org/10.3109/15563650.2015.1014907