Yazar:
Uzm. Dr. 
Melis Efeoğlu

Marmara Üniversitesi Tıp
Fakültesi Acil Tıp Anabilimdalı

Uzm. Dr. Erkman Sanrı
Marmara Üniversitesi Tıp
Fakültesi Acil Tıp Anabilimdalı

Zehirlenmelerde Ekstrakorporeal Tedavi Yaklaşımları

 

The EXtracorporeal TReatments In Poisoning (EXTRIP), Zehirlenmelerde ECTR kullanımı ile ilgili öneri geliştirmek üzere farklı ülkelerden farklı branş uzmanlarının bir araya gelmesiyle kurulmuş bir çalışma grubudur. EXTRIP çalışma grubu, metod değerlendirip geliştirmek üzere, literatür verilerinin kısıtlı ve yorumlanması güç olan bir madde seçmektedir.

Aşağıda, ve yazı dizisinin devamında, farklı maddeler için EXTRIP çalışma grubunun yapılan literatür taramaları sonucu elde edilen çalışmalardaki verilerin değerlendirilerek, önceden belirlenmiş iki oturumlu oylama sistemi ile oluşturulan konsensüs sonucu geliştirdikleri öneriler yer almaktadır.

Bu yazıda ve yazı dizisinin diğer bölümlerindeki öneriler, The Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE) ve Grades of Recommendation Assessment, Development and Evaluation (GRADE) skalasına göre oluşturulmuştur (Tablo 1).

 

Uyarı : Bu yazı ve yazı dizisinin devamındaki yazılarda, ilgili zehirlenmelerden etraflıca bahsedilmemiş olup, sadece ECTR yönetimleri tartışılmaktadır. Söz konusu maddeler ile gelişen toksik sendromların kapsamlı yönetimi için ilgili kaynaklardan yardım alınız. 

Karbamazepin

Genel :

  • Yapısal olarak trisiklik antidepresanlara (TCA) benzer
  • Bipolar bozukluk, nöropatik ağrı, hiperaktivite ve nöbet
  • SSS’de presinaptik voltaj kapılı sodyum kanallarını bloke ederek glutamat ve benzeri nörotransmitterlerin salınımını inhibe eder.
  • NMDA ve adenozin reseptörleri üzerine de etkilidir.
  • Moleküler ağırlığı 236 Da
  • Albümin ve alfa 1 glikoproteinlere yüksek oranda bağlanır
  • Lipofiliktir ve hızlı ve dağılım hacmi 0.8 ila 1.4 L/kg arasında değişir.
  • Metabolizma : Yüksek çoğunluğu karaciğerde sit P450 sistemi ile, %1-3’ü değişmeden idrar ile.
  • Metaboliti = karbamazepin-10,11-epoksit : %50 oranında proteine bağlanır ve etkileri karbamazepine benzer.
  • Karbamazepinin indüklediği nöbet = epoksit metabolit birikimine bağlı.
  • Kronik kullanımda kendi metabolizmasını indükler.
  • Bu nedenle tedavi başlangıcında yarı ömrü 25-65 saat iken, doz tekrarı ve tedavinin devamında bu süre 12-17 saate düşer.

 

Toksisite :

  • Serum karbamazepin düzeyi gösterilebilir.
  • Terapötik konsantrasyon aralığı : 4-12 mg/L (17-51 mmol/L)
  • Zehirlenme kliniğine yol açan konsantrasyon : > 40 mg/L (169mmol/L)
  • Nörolojik semptomlar : Hareket bozuklukları, bilinç düzeyi değişiklikleri, nöbet (kötü prognoz), solunum depresyonu - aspirasyon.
  • Kardiyovasküler semptomlar : Sinüs taşikardisi, hipotansiyon, miyokard depresyonu, ileti bozuklukları (QRS genişlemesi, dal bloğu, Brugada, AV blok, prematür ventriküler kontraksiyon).
  • Yüksek konsantrasyonlarda => antikolinerjik özellik => gastrointestinal motiliteyi yavaşlatır ve absorbsiyon/pik süresi 100 saate kadar gecikebilir.
  • Ciddi zehirlenmelerde başlangıçtaki klinik iyileşmeyi klinik kötüleşme takip edebilir.
  • Mortalite nadir olmakla birlikte, 427 hastalık bir kohortta bu oran %13 olarak bulunmuş (ölenlerin aldığı karbamazepin ortalama 23.6 gram)

 

Yönetim :

  • Destek tedavisi : havayolunun korunması, entübasyon, nöbet için benzodiazepin, hipotansiyonun tedavisi.
  • Kontrendikasyonu bulunmayanlarda gastrointestinal dekontaminasyon (tek doz aktif kömür)
  • EKG’de sodyum kanal blokaj bulguları var ise hipertonik sodyum bikarbonat.
  • Çok yüksek doz alımda => multi doz aktif kömür (MDAC) (havayolu ve motilite problemlerine dikkat).
  • Kardiyovasküler toksisite için lipid resüsitasyon tedavisinin başarılı olduğu bildirilen vakalar mevcut.
  • Ekstrakorporeal tedaviler (ECTR) için veriler kısıtlı.

 

Literatür tarama:

  • Medline, Embase, Cochrane systematic Reviews ve Cochrane Central.
  • Veritabanlarında Karbamazepin’e ek olarak; diyaliz veya hemodiyaliz veya hemoperfüzyon veya plazmaferez veya plazma değişimi, değişim transfüzyon veya hemofiltrasyon veya hemodiyafiltrasyon veya ekstrakorporeal tedavi veta CRRT tarandı.
  • European Association of Poison Control Centres (EAPCCT) ve North American Congress of Clinical Toxicology (NACCT) yıllık toplantı tutanakları (2012’ye kadar) manuel olarak tarandı.
  • Google scholar ve erişilen makalelerin kaynakçaları tarandı.
  • 1 Ekim 2014’te literatür tarama güncellendi.

 

Sonuç :  

74 makale dahil edildi : 2 gözlemsel çalışma, 65 vaka bildirimi veya vaka serisi, 4 farmakokinetik çalışması, 1 betimsel kohort ve 2 in-vitro çalışma.

Öneriler :

1- Genel : ciddi karbamazepin zehirlenmesinde ECTR önerilir (2D).

Karbamazepin konsantrasyonunun hızlıca düşürülmesi ile mortalitenin azaldığına dair veri yok, ancak multi doz aktif kömür (MDAC) ile ilgili verilerden bu çıkarım yapılabilir.

Karbamazepin nedenli ölüm veya geri dönüşümsüz hasar sık görülmüyor bu yüzden ECTR’nin mortalite üzerine etkisi kısıtlı ancak kısa dönem morbiditeyi (hipotansiyon, nöbet, mekanik ventilasyon komplikasyonları) azalttığı için bu açıdan faydalı. 

2- ECTR endikasyonları :

Aşağıdaki durumlardan herhangi birinin varlığında ECTR önerilir :

  1. İnatçı nöbetler gelişirse (1D)
  2. Hayatı tehdit eden disritmiler gelişirse (1D)

Aşağıdaki durumlardan herhangi birinin varlığında ECTR tavsiye edilir :

  1. Mekanik ventilasyon gerektirecek uzamış koma veya solunum depresyonu varsa veya bekleniyorsa (2D).
  2. MDAC’a ve diğer destek tedavilere rağmen belirgin toksisite sebat ediyor, özellikle karbamazepin düzeyleri artıyor veya yüksekliğini koruyor ise (2D).
  • ECTR için endikasyonu bulunmayan, akut alım sonrası başvuran hastaların uygun toksikasyon yönetimi yapılarak kan karbamazepin düzeyleri beklenebilir.
  • Ancak hastanın ilaç alım öyküsü kesin ise ve >100 mg/kg (özellikle >20 g) alımdan şüpheleniyorsa ECTR için erkenden ilgili bölümlerle iletişime geçilmelidir.
  • Her ne kadar çalışma grubu, asemptomatik hastada izole karbamazepin konsantrasyon yüksekliğinin ECTR için endikasyon oluşturmadığında hemfikir olsa da, birçok katılımcı 45 mg/L (190 mmol/L) üzerindeki düzeyler için ECTR’nin göz önünde bulundurulmasını önerşyor.
  • Ataksi, ileus, konfüzyon, nistagmus ve hafif kardiyak ileti bozuklukları daha iyi prognoza işaret ettiğinden ECTR için endikasyon oluşturmaz.

 

3- ECTR’nin kesilmesi : ECTR, belirgin klinik iyileşme görülene kadar (1D) veya KBZ serum konsantrasyonu 10 mg/L’(42 mmol/L)’nin altına düşene kadar (2D) endikedir.

4- ECTR seçimi : Karbamazepin zehirlenmesi için tercih edilen ECTR aralıklı hemodiyalizdir (IHD) (1D). Aralıklı hemodiyaliz imkanı yok ise aralıklı hemoperfüzyon (1D) ve sürekli renal replasman tedavi yöntemleri (3D) kullanılabilir.

Hemoperfüzyon proteine bağlanan maddeleri temizlemede daha avantajlı olarak bilinse de, yeni yüksek akım ve yüksek etkinlikli membranlar sayesinde hemodiyaliz hemofiltrasyon kadar etkili.

5- Diğer : ECTR süresince MDAC tedavisine devam edilmeli (1D).

Gerekçe : ECTR ile additif etkisi nedeniyle.

 

Kaynaklar :

  1. Ghannoum, M., Yates, C., Galvao, T. F., Sowinski, K. M., Vo, T. H. V., Coogan, A., et al. (2014). Extracorporeal treatment for carbamazepine poisoning: Systematic review and recommendations from the EXTRIP workgroup. Clinical Toxicology, 52(10), 993–1004. http://doi.org/10.3109/15563650.2014.973572