Yazar:
Doç. Dr. Ayça Açıkalın Akpınar

Çukurova Üniversitesi Acil Tıp Anabilimdalı



Editör:
Prof. Dr. Arzu Denizbaşı

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Acil Tıp Anabilimdalı

Evet her ne kadar Ankara’da 23 Nisan da kar yağsa da, Adana’da çoktan yılan ve akrepler kış uykusundan uyanmaya başladı. Tabi ki uyanan yılanlar ve akrepler rahatsız edilmekten pekte hoşlanmıyor. Yılın ilk vakaları acile gelmeye başladı bile. Yıllardır bu konuda yapılan çalışmalar sonucunda, halen ilk yardım aşamasında bile, %90 lara varan yanlış ilk yardım uygulaması olduğu görülmekte. Bu nedenle vaka eşliğinde doğru bilinen yanlışları da tartışarak bir hatırlatma yapmak istedik.

Ülkemizde Hangi tür yılanlar bulunmaktadır??

Ülkemizde genellikle Viperidae grubu yılanlar bulunmaktadır. Bu tür yılanların zehiri sistemik olarak trombositopeni, yaygın damar içi pıhtılaşma sonucu mortal kanamalar, lokal doku toksisitesi nedeniyle kompartman sendromu gelişerek ekstremite kaybına yol açabilir. Çok ciddi zehirlenme tablolarına neden olsalarda, uygun ilk yardım müdahalesi ve etkin bir tedaviyle aslında ölüm oranı düşüktür.

Doğru ilk yardım müdahalesi nasıl olmalıdır??

Zarar verecek ilkyardım uygulamalarından uzak durulmalı, turnike, yara yerine kesi, ağızla emme gibi teknikler kesinlikle uygulanmamalıdır (bağlanan sıkı turnikeler yılan zehirinin lokal doku bulgularını ağırlaştırdığı gibi uzun süre arteriyel dolaşımın kesilmesine bağlı doku hipoksisi ve ödemine ikincil kompartman sendromu gelişim riskini arttırmakta)

Doğru ilk yardım uygulamasında hastaya güven vermeli, huzursuzluğu azaltılmaya çalışılmalı, yara yerini kurcalamadan yara yüzeyi silinmeli, mümkünse yıkanmalı ve ısırılan ekstremite mutlaka hareketsiz hale getirilerek kalp seviyesine yükseltilmelidir..

Hastalarda yılan ısırmasına bağlı olarak ortaya çıkan lokal bulgular nelerdir??

Kanamalı diş izi zehirli yılan ısırıklarında görülen önemli bir bulgudur…

  • Isırılan bölgede ödem 
  • Ekimoz
  • Hemorajik büller
  • Isırılan bölgede ve çevresinde ciddi ağrı
  • Kompartman sendromu!!!
  • Nekroz
  • Geç Dönemde de Abse, Selülitik enfeksiyonlara rastlanabilmektedir.

Yılan ısırması vakalarında görülebilecek sistemik bulgular nelerdir?

  • Kanama diatezi bulguları: Peteşi, burun kanaması, dişeti kanaması gibi spontan sistemik kanamalar (Türkiye’deki viperid zhirlenmelerde sıklıkla görülen bulgular)****
  • Kardiyovasküler anormallikler: Özellikle DİC ve buna sekonder ortaya çıkan kanamalara bağlı şok tablosuna ikincil, EKG Değişiklikleri, perfüzyon bozukluğuna bağlı ortaya çıkan bulgular, taşikardi, hipotansiyon vb.
  • Nörolojik Bulgular: Konuşma bozukluğu, parestezi, çift görme, pitoz, fasikülasyon, solunum felci, kas güçsüzlüğü, şuur bozukluğu (Sıklıkla nörotoksik zehirlenme bulgusu yaratan kobra, çıngıraklı yılan vb. türlerinde görülür, ülkemizde genel olarak kanama bulgularıyla seyreden viperid grubu yılanlar bulunmaktadır.)
  • Yaygın kas yıkımı: Ciddi kas güçsüzlüğü
  • Akut Böbrek Yetersizliği: İntravasküler hemoliz, Dissemine intravasküler koagülasyon(DİK), myoglobülinüri, hipovolemi sonucu görülebilir.

Resim 1: Yılan ısırmasına bağlı lokal doku bulguları

VAKAMIZA GELİRSEK; 27 yaşında erkek hasta, elde başparmak üstünden yılan ısırmış (Resim 1).Hastaya dirsek altından sıkı bir turnike uygulaması sonrası bazı bölgelerden jilet ile çizilerek, sıkarak kanatılmaya çalışılmış. Isırık sonrası yaklaşık 4-6 saat içinde bir devlet hastanesine başvurmuş. Oradan da 112 ile kliniğimize sevkedilmiş. Hastanın fizik muayenesinde, vital bulguları stabil, el sırtında yer yer hemorajik bülleri, ekimotik alanlar, kolun yarısında dirseğe kadar ödem mevcut. Sizce yönetim nasıl olmalı???

Hasta yönetimi nasıl olmalı?

Resimde başparmak üstünde kanamalı diş izi ve zehirli yılan ısırığını düşündüren ödem, ekimoz, hemorajik büller mevcut. Evrelemeye bakıldığında lokal doku bulgusuyla Evre 2 olarak değerlendirildi. Laboratuvar tetkikleri gelmediği için, sistemik olarak ciddi aktif kanaması ve şok tablosu olmadığından, klinik bulgularda Evre 2’yi destekliyordu. 

Yılan ısırması olan her vaka acil servise geldiğinde, klinik: (nabız hızı ve ritmi, kan basıncı, solunum hızı, lokal doku ödeminin yayılımı, peteşi, hematüri, hematemez gibi kanama diatezi bulguları yönünden her saat başı ) ve laboratuvar (tam kan sayımı, PTZ , APTT, fibrinojen, FDP, serum elektrolitleri, üre, kreatinin, laktat dehidrogenaz, kreatinin fosfokinaz, bilirubin seviyelerine ve tam idrar tetkikine bakılmalı) olarak değerlendirilmelidir.

Tedavide;

  • Hidrasyon
  • Yara yeri bakımı, Tetanoz profilaksisi
  • Ekstremite atele alınıp kalp seviyesine yükseltilmeli
  • Sık aralıklarla muayene (Özellikle lokal doku bulguları, kanama diatezi bulguları yönünden)
  • Gereken hastalarda antibiotik (Özellikle yanlış ilk yardım (kesi, emme gibi) uygulaması yapılan kirli yaralanmalarda)
  • Antivenom*** (Antivenom endikasyonu olan hastalara verilmeli, zehirlenme bulgusu olmayan hastalara verilmemelidir.)
  • Antivenoma gereken yanıt yoksa ve klinik bulgular antivenoma rağmen kötüleşiyorsa taze donmuş plazma

***Hasta geldiğinde klinik evrelemesi yapılmalı, geliş ve takip evresine göre verilecek antivenom dozuna karar verilmelidir. Antivenom serum fizyolojik içinde intravenöz kullanılmalı, alerji gelişebileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle antivenom tedavisi, mönitörize alanlarda sıkı gözlem altında uygulanmalıdır. 

Klinik Evreleme yapılması, tedavi algoritması nedeniyle önemlidir.

Zehirlenmenin derecesi

Klinik

Antivenom kullanımı

Diğer tedaviler

Takip

Evre O

Zehirlenme yok

Isırıktan 6-8 saat sonra lokal ya da sistemik zehirlenme bulgusu yoktur.

Kullanılmaz

Yara bakımı,

Tetanus profilaksisi

Damar yolu

8-12 saat gözlendikten sonra taburcu edilebilir.

Evre 1

Hafif zehirlenme

Hafif doku şişliği, Sistemik bulgu yok, Normal labaratuvar bulgular

Çoğu zaman Kullanılmaz

**Ödem progresyon gösteriyorsa: 1 vial

Yara bakımı,

Tetanus profilaksisi uygulanır.

Damar yolu

12-24 saat gözlendikten sonra taburcu edilebilir.

 Evre 2

Orta şiddette zehirlenme

 

Artış gösteren şişlik, ağrı, ekimoz. Hafif sistemik semptomlar ve bazı labaratuvar (minimal trombositopeni vb.) bozukluklar görülür.

Zehirlenmenin şiddetiyle bağlantılı olarak 2-4 vial yılan antivenomu önerilir.

Tetanus profilaksisi,  Antibiotik (Kesi emme gibi kirli yaralanmalarda) Monitörizasyon, Hidrasyon , Ağrı tedavisi

Mutlaka monitörize edilebileceği bir bölümde izlenmelidir (Kritik Bakım Ünitesi).

(Evre 3)

Şiddetli zehirlenme

 

İlerleyici şişlik, o bölgede ciddi ağrı, ekimoz, hemorajik bül, kompartman sendromu, nekroz gözlenir.

Ciddi sistemik semptomlar, ciddi trombositopeni, koagülopati, böbrek yetmezliği görülür.

Zehirlenmenin şiddetiyle bağlantılı olarak 4-6 vial yılan antivenomu önerilir.

**Tedaviye yanıt beklenen şekilde değilse antivenom dozu artırılır, tedaviye TDP eklenebilir

Tetanus profilaksisi, Geniş spektrumlu antibiotik, Monitörizasyonu,

Hidrasyon ve ağrı tedavisi

Gerekiyorsa kompartman sendromu için fasiyotomi

Yoğun bakımda izlenmelidir.

**Antivenom sonrası, 2-4 saatte bir hasta klinik ve laboratuar olarak değerlendirilerek progresyon devam ediyorsa antivenom dozu arttırılmalıdır. Doz artışına rağmen progresyon oluyorsa Taze Donmuş Plazma(TDP) tedaviye eklenmelidir.

Bizim vakamız gelişindeki fizik muayene bulgularına bakıldığında, Evre 2 olarak değerlendirildi. 2 vial antivenom SF içinde (ilk 10 dk yavaş infüzyon, alerjik reaksiyon oluşma riskine karşı) 20-30 dk içinde bitecek şekilde verildi. Hidrasyon, yara yeri bakımı, tetanoz aşısı uygulandı, kesi nedeniyle profilaktik antibiotik başlandı. Hastanın ekstremitesi atele alınarak kalp seviyesine yükseltildi. Labaratuvar bulgularına bakıldığında PLT: 124.000 olduğu, CK değerinin yükseldiği(876 U/L), hmtc değerinin(geliş 43, kontrol 38) hafif düştüğü tespit edildi. 2 vial antivenom sonrası, lokal doku ödemi artışı dikkate alınarak 2 vial daha uygulandı. 4 vial sonrası klinik ve labaratuvar olarak düzelme gösteren hasta önerilerle yatışının 3. Günü taburcu edildi.

Hasta takibinde önemli noktalar:

  1. Hastanın gelişinde evre 2 ve üstü lokal doku bulguları ve koagülopatisi varsa mutlaka antivenom verilmesi önerilmektedir.
  2. Takipleri esnasında hala koagülopatisi devam ediyor, ekstremite ödemi artıp kompartman sendromuna gidiş oluyorsa, renal fonksiyonları bozuluyorsa hastaya ek doz antivenom verilmesi, (2 saate bir 2 vial eklenerek, klinik kötüleşme ile korele olan dozda kullanılabilir)
  3. Antivenom tedaviye beklenen yanıt elde edilmediyse(6 vial ve üstü dozlarda), tedaviye TDP eklenmesi düşünülmelidir. Yılan zehiri, antivenomun kapsama alanı dışında kalmış olabilir.
  4. Çocuklarda yılan antivenomunun dozu azaltılmamalı, yetişkinlerle aynı dozda verilmelidir.
  5. Gebelerde ise antivenom, zehirlenme bulgusu olan hastalarda evrelemeye göre verilmelidir. Çünkü yılan zehirine bağlı ortaya çıkacak trombositopeni ve DİK bebek ve anne ölümüne sebebiyet verebilmektedir.

Yılan ısırmalarında yüksek riskli klinik durumlar

Şok, ciddi aktif kanamalar

Kafa, yüz ve boyun bölgesinden ısırıklara bağlı, fasiyal yada hava yolunda şişlik olan hastalar

Venomun etkilerinin tekrarladığı ya da düzelmediği durumlar (hematolojik bozukluk , renal fonksiyon bozukluğu)

Artış gösteren, tedaviye yanıt vermeyen, ödem, kompartman sendromu

Antivenoma karşı alerjik reaksiyon gelişmesi

Transfüzyon gerektiren hasta

Yılan ısırıklarında kaçınılması gereken durumlar, sık yapılan yanlışlar

Turnike uygulama

Kesi ve emme

Nonsteroid antienflamatuar ilaç kullanımı

Her hastaya profilaktik antibiotik

Profilaktik erken fasiyotomi

Rutin Kan ürünleri kullanımı

Rutin premedikasyon için steroid uygulaması

Kaynaklar

  1. Riley DB, Pizon FA, Ruha MA. Snakes and Other Reptiles. Goldfrank's toxikology. Goldfrank R L, MD,  Editor. Mc-graw Hill. 9 th ed. 2011;121: 1601-1611
  2. Ellenhorn MJ. Envenomation bites and stings. Ellerhorn's Medical Toxicology. Matthew J. Ellenhorn , MD, Editor. Williams and Wilkins. Baltimore. 2 th ed. 1997; p(72).1737-98.
  3. www. Uptodate.com
  4. Açıkalın A, Gökel Y, Kuvandık G, Duru M, Köseoğlu Z, Satar S. The efficacy of low-dose antivenom therapy on morbidity and mortality in snakebite cases. Am J Emerg Med. 2008; 26(4): 402-7
  5. Warrell DA. Venomous bites, stings, and poisoning. Infect Dis Clin North Am. 2012 Jun;26(2):207-23.
  6. Currie BJ. Med J Aust. Snakebite in tropical Australia: a prospective study in the "Top End" of the Northern Territory. 2004;181(11-12):693-7
  7. Attaphan G, Balaji VM, Naereethan U, Thirumalikolundusubramanian P. Acut Renal Failure in Snake Envenomation: A Large Prospective Study. Saudi Kidney Dis Transpl 2008; 19(3): 404-10
  8. Alirol E, Sharma KS, Bowaskar SH, Kuch U, Chappuis F. Snake Bite in South Asia: Review. PLoS Negl Trop Dis. 2010: 26; 4(1): 603
  9. Spiller HA, Bosse GM, Ryan ML. Use of antivenom for snakebites reported to United States poison centers. Am J Emerg Med. 2010; 28(7): 780-5.

AKREP SOKMASI

Türkiye’de zehirli akrep türleri bulunur mu?

Maalesef bulunmakta. Ülkemizde akrep sokmalarında sık görülen akrep türleri Güneydoğu Anadolu bölgesinde Androctonus crassicauda, Ege bölgesinde Mesobuthus gibbosus(Anadolu Sarı akrebi)’ tur. Leiurus quinquestriatus gibi çok zehirli türlerde görülebilmektedir.

Akrep venomunun vücuttaki etkileri nelerdir?

Akrep sokması nedeniyle acil servise başvuran hastalar lokal ve sistemik bulgular yönünden ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir. Lokal olarak o bölgede ağrı, yanma, nadiren de parestezi hissine neden olabilir. En sık rastlanan semptom genelde ağrıdır. Ağrı, akrebin soktuğu yerde ve çevresinde olabileceği gibi, şiddetli vakalarda tüm ekstremiteye ve ekstremite dışına yayılabilir. Ağrı çoğu zaman birkaç saat içinde en üst seviyeye ulaşır, nadiren 24-48 saat devam edebilir. Hastanın sistemik bulgular yönünden ayrıntılı takip edilmesi önemlidir. Çünkü akrep venomu katekolamin fırtınası sonucu ciddi kardiyak tutuluma yol açabilir.

Akrep venomunun en korkulan etkileri nelerdir?

Akrep venomuna bağlı en sık görülen ve en korkulan durum kardiyak etkilenimdir. Buna yol açan akrep toksininin özelliklerine baktığımızda;

Venomun sempatik ve parasempatik sinir uçlarında tekrarlayan depolarizasyonlar sonucu katekolamin ve asetilkolin salınımını arttırdığı bilinmektedir. Genelde rastlanan tablo katekolamin salınımının artışına bağlı otonom fırtına bulgularıdır. Venom aynı zamanda Na kanal blokajı yapar. Artmış katekolamin seviyesi vazokonstrüksiyon sonucu hipertansiyon, terleme, titreme, göğüs ağrısı, nöbet gibi semptomların ortaya çıkmasına neden olur. Otonom fırtına,  miyokart enfarktüsü, pulmoner ödem, tekrarlayan nöbetler, kardiyojenik şok gelişip, mortalite ile sonuçlanabilir. Literatürde akrep sokmalarına bağlı dilate kardiyomiyopati gelişen hasta serileri bildirilmiştir.

Hasta yönetimi nasıl olmalı?

Acil servise akrep sokması nedeniyle başvuran tüm hastalarda evreleme yapılmalı, buna göre tedaviye karar verilmelidir.

EVRELEME

Evre 1: Isırılan bölgede hafif ağrı sistemik bulgu yok

Evre 2: Ağrının çok şiddetli olması ve ısırılan ekstremitenin dışına taşması, dokunmakla şiddetli ağrı hissedilmesi(Pozitif TAP testi)

Evre 3:Somatik nöromüsküler bulgular, ekstremitede jerkler, istemsiz titreme, kranial sinir tutulumu (bulanık görme, göz hareketlerinde bozukluk, salivasyon, fasikülasyon, yutma güçlüğü).

**Bizim bölgemizde görülen türlerde hipertansiyon, terleme, titreme, göğüs ağrısı gibi bulgular daha ön plandadır.

Evre 4: Somatik ve nöromüsküler bulgular

**MI, pulmoner ödem, konvülziyon, şok vb. bulguların olması

**Çoğu klasik toksikoloji kaynağında Amerika ve meksikadaki türlere ve zehirlenmelere yönelik evreleme yapılmış olup bizim bölgedeki akrep türlerinin yaratabileceği klinik durumlar tabloya eklenmiştir.

Sonuç olarak Evre 1’de hastaya antivenom uygulanmaz. Fakat Evre 2 de bir vial, evre 2-3 te 1-2 vial uygulanabilir. Akrep sokması nedeniyle acile başvuran tüm hastalar, acil gözlemde 6 saat takip edilmeli, sistemik bulgusu olan hastaların yatışı yapılmalıdır. Hastalar kardiyak yönden mutlak değerlendirilmeli, EKG çekilmeli, kardiyak enzimlere bakılmalıdır. Literatürde ölümlerin çoğu 6 yaş altında görüldüğü için 6 yaşın altındaki tüm hastalara, antivenom uygulaması önerilmektedir. 65 yaş üstü hastalarda komorbit durumlar nedeniyle zehirlenme kliniği daha şiddetli olabileceğinden bu hastalarda da antivenomun endikasyonunun geniş tutulması önerilmektedir.

Hipertansiyon, taşikardi, titreme, yoğun terleme gibi sempatomimetik bulguları ön planda olan hastalara PROZOSİN ŞİDDETLE tavsiye edilmektedir. Alfa reseptörlerin stimülasyonunun akciğer ödeminin gelişiminde önemli rol oynadığı, prozosinin postsinaptik alfa reseptörleri bloke ederek pulmoner ödeme gidişi engellediği ifade edilmiştir. Çocuklara 250 mikogram, yetişkinlere 500 mikogram önerilmekte klinik bulgulara göre tekrarına karar verilmelidir. Pulmoner ödemi olan hastalarda inotropik ajanların faydası tartışmalı olsa da dobutamin çoğu kaynakta önerilmektedir. Bu hastaların NIMV ve IMV yönünden değerlendirilmesi için arteriyel kan gazı takibi yapılmalıdır. Taşiaritmi ve ileti bozukluğu gelişen hastalarda, uygun antiaritmik tedavi seçilmeli, otonom fırtınayı ağırlaştıracağı için Beta Blokerlerden kaçınılmalıdır. Konvülziyonlar için Diazepam, midazolam önerilen ilaçlardandır.

Bunların dışında hastayı ve doktoru en çok rahatsız eden semptom ağrı olup, ağrısının şiddetine göre analjeziklerin seçimi yapılmalıdır. Bazı çalışmalarda sadece ağrısı olan, sistemik bulgusu olmayan hastalara analjezik tedavisiyle beraber topikal lidokainli kremler önerilmiştir. 

Kaynaklar

  1. Riley DB, Pizon FA, Ruha MA. Snakes and Other Reptiles. Goldfrank's toxikology. Goldfrank R L, MD,  Editor. Mc-graw Hill. 9 th ed. 2011;121: 1601-1611
  2. Abroug F, Souheil E, Ouanes I, Dachraoui F, Fekih-Hassen M, Ouanes Besbes L.Scorpion-related cardiomyopathy: Clinical characteristics, pathophysiology, and treatment. . 2015 Jul;53(6):511-8.
  3. Severe scorpion envenomation in children: Management in pediatric intensive care unit.
  4. A randomized trial comparing intravenous paracetamol, topical lidocaine, and ice application for treatment of pain associated with scorpion stings.