Yazar:
Uzm. Dr. Selma Atay

Sancaktepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi



Editör:
Doç. Dr. Serkan Emre Eroğlu

Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği

Warfarin tromboembolik olayların önlenmesi ve tedavisinde en yaygın kullanılan ilaçlardan biridir (1). Farklı fakat aynı amaçlı birçok durumda kullanılan bu sürekli oral antikoagülasyon tedaviyi alanlarda hemorajik olaylar sık görülen komplikasyonlardandır ve yaklaşık %10 oranında görülmektedir (2). Minör ya da major kanama şeklinde olabilen bu kanamalardan major olanları sıklıkla intrakranial ya da retroperitoneal kanama şeklinde olmaktadır (3). Bu sürekli oral antikoagülasyon tedaviye bağlı rastlanan bu komplikasyonlar yanında,  zaman zaman fare zehiri alımı şeklinde özekıyım girişimleri de olabilmektedir.

Acil servislerde sıkça rastlanan bu başvuru sebeplerinin tanı ve tedavisi hayati önem taşımaktadır.

Bu yazı ile Warfarin kullanımına ait toksisiteye yaklaşımdan kısaca bahsedilecek olup, daha ayrıntılı bilgi desteği için; temel tıp kitaplarımız ve güncel kılavuz/yayınlara göz atılması yerinde olacaktır.

Warfarin, Faktör 2-7-9-10 aktivasyonunu sağlayan vitamin K metabolizmasını ve koagülasyon kaskadını inhibe eder. Yarılanma ömrü ortalama 40 saattir (4). Terapötik dozu PT (Protrombin zamanı) ve  INR (Uluslarası normalleştirilmiş oran) değerlerine göre ayarlanır.

Endike olduğu hastalarda hedef INR değerinin 2,5-3,5 aralığında olması önerilmektedir. Ancak, ilaç doz aşımı, kullanılan ek ilaçlar ve diyetteki bazı besinlerle warfarinin etkileşimi sebebi (Tablo 1) ile hastaların INR değeri hedeflenen aralıkta tutulamayabilir. Bu etkileşim nedeni ile, ajanı kullanan hastaların acil servisten taburculuğu sırasında reçete edilen ilaçlara dikkat edilmeli ve diyetleri ile ilgili bilgilendirme yapılmalıdır(4). Yine, ilgili branş doktorlarınca başlanmış olan bu antikoagülanı kullanan hastaların PT ve INR seviyeleri sıkı ve düzenli bir şekilde kontrol edilmelidir.

 

INR yükselten ilaçlar

INR yükselten gıdalar

-Antibiyotikler:

(Amoksisilin,sulfonamid,metronidazol,florokinolon)

-NSAİD’ler

-Amiodaron

-Prednizon

-Simetidin

-Greyfurt

-Sarımsak

-Ginkobiloba

 

Tablo 1: Warfarin kullanımında etkileşim gösteren bazı gıda ve ilaçlar

TANI:

Acil servise warfarin kullanmakta iken başvuran hastalar warfarin toksisitesi kliniği yönünden asemptomatik olabileceği gibi, farklı sistemlerin de etkilendiği birçok kanama bulgusuna da sahip olabilir. Bu açıdan, dikkatli fizik muayene ve anamnez önemlilik arzeder.

Warfarin kullanan hastaların fizik muayenesi sırasında epistaksis, hematüri, hipermenore, diş eti kanamaları, ciltaltı ekimozlar, intrakranial kanamaya bağlı nörolojik semptomlar rastlanmakla birlikte diğer pek çok kanama komplikasyonu açısından alert olunmalıdır. Özellikle de, intrakranial ve retroperitoneal kanamaların olabilirliği açısından INR yüksekliği görülen hastalarda klinik şüphe ve travma öyküsü varlığında görüntüleme eşiği düşük tutulmalıdır. Yine, gastrointestinal kanamalar açısından alınan ilk hemogramdaki hemoglobin değerinin yanıltıcı olabileceği akılda tutulmalı ve hemogram takibi gerekliliği akılda tutulmalıdır (4).

Yapılması gereken tetkikler  :

  • PT,INR
  • Tam kan sayımı (hemoglobin, hematokrit, platelet) (İlk hemoglobin değeri yanıltıcı olabilir)
  • Kan grubu/cross match
  • Karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, (BUN artışı, gastrointestinal kanama şüphesini arttırır)
  • Tam idrar tetkiki (hematüri )
  • Beyin BT (INR yüksekliğine eşlik eden nörolojik semptom veya travma öyküsü varlığında)
  • Abdominal BT (INR yüksekliği + travma öyküsü varlığında)

TEDAVİ:

Tedavide izlenecek yola, hastanın INR değerine ve kanama durumuna göre karar verilir. K vitamini preperatları, taze donmuş plazma ve protrombin kompleksi konsantreleri, başlıca tercih edilen tedavilerdir.

K vitamini IV yol ile uygulandığında anaflaktik reaksiyonlara yol açabileceğinden rutin kullanımı önerilmez (5). Öncelikli olarak oral formu tercih edilir. İV formun gereklilik halinde (hayatı tehdit eden kanamalar) yavaş infüzyon halinde verilmesi önerilir(10-30dk). K vitamini yaklaşık 16 saat içerisinde etki göstereceğinden INR değerinin hızlı düşürülmesi gereken durumlarda TDP ve protrombin kompleksi konsantrelerinden yararlanılır.

 Aşağıdaki tabloda tedavide izlenecek yol grafik olarak yer almaktadır.

INR <5

Kanama yok

Sonraki ilaç dozunu atla

Ek tedaviye gerek yok

INR 5-9

Kanama yok

Sonraki 1-2 dozu atla

K Vit 1-2.5 mg po ver

Kanama riski yüksek

Veya

Preop hasta

İlacı kes

K Vit 2.5-5 mg po ver

INR >9

Kanama yok

İlacı kes

K Vit 2.5-5 mg po ver

INR YÜKSEK

Kanama VAR

İlacı kes

K Vit 10 mg iv (10-30dk)

+

TDP iv 3-4 ü (1 lt)  veya

Protrombin komplexi konsantreleri

Tedaviden 24 saat sonra tüm hastaların INR değeri kontrol edilmelidir.

Sonuç olarak warfarin kullanımı olan hastalarda birçok sebepten dolayı INR yüksekliği görülebilmektedir. Uygun tedavi ve sıkı INR takibi ile bu hastalarda oluşabilecek majör kanamaların önlenmesi mümkündür.

KAYNAKLAR :

  1.  Zago G, Appel-da-Silva MC, Danzmann LC. Iliopsoas muscle hematoma during treatment with warfarin. Arq Bras Cardiol 2010;94:1-3.
  2. Wysowski DK, Nourjah P, Swartz L. Varfarin kullanımıyla ilgili kanama komplikasyonları - düzenleyici faaliyetle sonuçlanan yaygın bir advers etki. Arch Intern Med. 2007; 167 (13): 1414-9
  3.  Warfarin kullanımına bağlı subakut retroperitoneal kanama - Kocatürk ve ark. 58 Genel Tıp Derg 2013;23(2):56-8
  4.  Rosen & Barkin’s 5-Dakika Acil Tıp Rehberi .2016,s.1210-1211
  5. Judith E.Tintinalli, Gabor D. Kelen. Emergency Medicine.2013,s. 1501-1503