Yazar:
Dr. Emir Ünal

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Acil Tıp Anabilimdalı



Editör:
Prof. Dr. Arzu Denizbaşı

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Acil Tıp Anabilimdalı

 

Şüpheli Bir Botulizm Vakası

 

Botulismus, toprakta yaygın olarak bulunan ve gram pozitif anaerob bir bakteri olan clostridium botulinum’un ekzotoksinleri tarafından oluşturulan nadir bir nöroparalitik infeksiyon hastalığıdır. Bilinen dört klinik tablosu olan botulizmin (1. Besin kökenli 2.infant botulizm 3.Yara botulizmi 4. Sınıflandırılamayan botulizm) ülkemizde en sık karşılaşılan tipi gıda kaynaklı tipi olmakla beraber, en fazla sorumlu tutulan gıda konserve ürünleridir. Bunun dışında ev yapımı salça, yağa bastırılmış sarımsak, geleneksel olarak hazırlanan tuzlanmış balık, ev yapımı yoğurt gibi gıdaların tüketimi sonrasında da botulizm tanısı almış vakalar da mevcuttur.(2)

C. botulinum, Gram-pozitif, anaerop ya da aerotoleran, sporlu bir bakteridir. Yedi farklı toksin üretir (A, B, C, D, E, F ve G). Bunlardan 4’ü (toksin A, B, E ve F) insanda hastalık yapar (1). Besin kaynaklı botulizm, kontamine besinlerden salınan tip A, B, E ve nadiren F tipi toksinlerle oluşur (4).

Hastalık, C. botulinum tarafından salgılanan nörotoksinlerin periferik sinir uçlarından asetilkolin salınımını inhibe etmesiyle ortaya çıkar.

 

Bugün sizlere ev yapımı konserve (ev yapımı turşu) tüketiminden 30 saat sonra gelişen yutma güçlüğü ve göz kapaklarında düşme şikayeti ile acil servisimize baş vuran bir hastadan bahsedeceğiz.

           

Hastanemize gelişinden 30 saat kadar önce evde kendi imkanları ile hazırlamış oldukları konservedeki yemeği tüketen hastanın önce iki kez kanlı olmayan sulu kıvamda ishali ve beraberinde kusmaları olmuş, sonrasında kabızlığı, yutma güçlüğü gelişen hasta sadece sıvı gıdaları yutabildiğini tarifliyordu. Hastanın yapılan baş boyun muayenesinde patolojik bir bulgu gözlenmedi, dinlemekle akciğer sesleri, oro ve nazofarenksi  doğaldı. Batın muayenesinde defans ve rebound gözlenmedi. Bağırsak sesleri 10/dk idi. Laboratuarında normal dışı değer saptanmadı.

Bilinen kronik hatalık öyküsü olmayan hastamızın mevcut klinik durumu ve öyküsü dikkate alındığında ve ön tanılar içinde hayatı tehdit edebilecek en önemli klinik durumun gıda kaynaklı botulizm olması nedeniyle hastaya semptomatik tedaviye ilaveten zehir danışma aracılığıyla botulizm antitoksini başlandı. 24 saatlik takibi sonrası hastanın şikayetlerinde gerileme gözlendi hastaya takibinde gelişebilecek riskli durumlar anlatıldı ve hasta kliniğimizden taburcu edildi.

Besin kaynaklı botulizm semptomları, kontamine besin tüketiminden 18-36 saat sonra başlar. Fakat bu süre 6 saatle 10 gün arasında da değişebilir. Yapılan araştırmalarda hastaların kliniğinde disfaji, ağız kuruluğu, pitozis, öğürme refleksinde azalma, diplopi, üst/alt ekstremitelerde yeni başlayan kuvvetsizlik ön planda olan bulgular olarak tespit edilmiştir (bizim hastamızda disfaji ve pitozis gözlenmişti).

            

C. botulinum toksiniyle temas sonrası ani solunum yetmezliği gelişen hastaların değerlendirildiği bir çalışmada, en çok diyafragma, interkostal kaslar ve fasyal kasların etkilendiği, hastalarda zamanla aspirasyon pnömonisi, nozokomiyal pnömoni, atelektazi ve akciğer ödemi geliştiği gösterilmiştir. (5)

                                           

Botulismus teşhisi kanda botulinum toksininin gösterilmesi, gaita veya mide içeriğinde toksin ve/veya C. botulinum organizmasının gösterilmesi ile  beraber botulismusta etkilenen kaslara uygulanan EMG testi de tanıya yardımcı olmaktadır. Botulismusun ‘klasik’ olarak adlandırılan EMG örneğinde tek uyarıda düşük amplitudlü azalmış cevap ortaya çıkarken, hızlı 40 Hz’lik tekrarlayıcı uyarı verildiğinde fasikülasyon görülmesi EMG testinin pozitif olduğunu göstermektedir. (4)

Bu incelemeler ne yazık ki çok az kuruluşta yapılmaktadır.

Bu nedenle ayırıcı tanıda en önemli nokta hastalığın akla gelmesi ve şüphe edilen vakalarda hızlı bir şekilde antitoksin başlanması morbidite açsıından değerlidir. Yapılan çalışmalarda ilk 4 gün içerisinden başlanan antitoksin tedavisinin morbiditeyi azalttığı da gözlenmiştir.(3)

 

Kaynaklar:

  1. Sobel J. Botulism. Clin Infect Dis. 2005; 41(8): 1167-73 

  2. Botulism (foodborne)-by year, United States 1975-1994. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1995;43:22
  3. Erayman İ, Aydoğdu B, Fırat V, Türk Arıbaş E, Bitirgen M. Erken dönemde antitoxin uygulaması ile hızla düzelen bir botulizm olgusu [Özet]. Klimik Derg. 2005;18(Suppl.): 209.
  4. Cardoso T, Costa M, Almeida HC, Guimarães M. Food-borne 
botulism: review of five cases. Acta Med Port 2004; 17: 54-58.
  5. Botulism [İnternet]. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention [erişim 18 Nisan 2010]. http://www.bt.cdc.gov/agent/ botulism/.
  6. https://www.fda.gov