Yazar:
Prof. Dr. Mehtap Bulut

Medipol Üniversitesi Acil Tıp Anabilim Dalı

 

Skombroid zehirlenmesi, ki ayrıca skombroid sendromu, histamin zehirlenmesi veya histamin balık zehirlenmesi olarak da bilinir, tüm dünyada sık görülen deniz ürünlerinden kaynaklı bir hastalıktır. İlk kez 1799 yılında Britanya’da tanımlanmıştır (1,2).

Histamin zehirlenmesi de denilen Skombroid balık zehirlenmesi (Scombro-toksikozis) genel olarak kas dokularında, bol miktarda histidin içeren Scombridae ve Scomberosocidae familyalarına ait bazı kara etli balık türlerinin (tuna, lüfer, mahi mahi, sardalya, uskumru vb balıklar) tüketimi ile ilişkili olan zehirlenme olarak bilinmektedir (3). Avrupa ve ABD’de, skombroid balık zehirlenmesi deniz ürünleri ile ilişkili hastalık salgınlarının %40 gibi bir oranından sorumludur. 2000 ve 2007 yılları arasında, ABD Gıda ilişkili Hastalık Salgını Sürveyans Sistemi (the United States Foodborne Disease Outbreak Surveillance System) 865 kişinin etkilendiği 223 salgın durumu bildirmiştir. Popülasyona dayalı tahminlerde Danimarka, Finlandiya, Fransa ve Yeni Zelanda’da her bir milyon kişide yıllık skombroid balık zehirlenmesi oranı %2-5 olarak ifade edilmektedir. Ancak, semptomların kısa süresi ve sıklıkla diğer hastalıklarla karışması nedeniyle, birçok uzman skombroid zehirlenmesinin ciddi oranda rapor edilmediğine inanmaktadır (2). Bu nedenle kesin olarak sıklığı bilinmemektedir. Ülkemizde Skombroid balık zehirlenmesi kayıtları oldukça yetersizdir. Çünkü konu hakkındaki eksik bilgiler zehirlenmenin genel besin zehirlenmesi kapsamına alınmasına neden olmaktadır (3).

 

Bu nedenle bu yazıda; bildiğimiz genel gıda zehirlenmeleriyle veya balık alerjisi ile sıklıkla karıştırılan ve yanlış tanı konulan skombroid veya histamin zehirlenmesinden bahsetmek istiyorum.

Patogenez

Balık yenmesinden hemen sonra meydana gelen histamin zehirlenmesi genellikle gıdaların kötü şartlarda işlenmesinden, saklanmasından veya hammaddelerin bozuk olmasından kaynaklanmaktadır (1-3). Uygunsuz koşullarda saklanan balıklarda bakteri üremekte ve balığın kas dokusunda bulunan histidin, bakteriyel enzim histidin dekarboksilaz tarafından, histamin ve diğer biyojenik aminlere çevrilmektedir (1,2).  20°C veya üstünde saklanan balıklarda, 2-3 saat gibi kısa sürede toksik düzeyde histamin birikmesi oluşabilir. Normal taze balıkta histamin düzeyin 1mg/100g iken bu düzeyin 20mg/100g’ın üzerine çıkması zehirlenme belirtilerine sebep olmaktadır (4). Sorumlu olan bakteriler en sık olarak Escherichia coli; halophilic Vibrio türleri; ve Proteus, Klebsiella, Clostridium, Salmonella ve Shigella türleridir (2,4).

Skombroid zehirlenmesi ayrıca kontamine olmuş İsviçre peynirlerinin tüketilmesini takiben de görülmektedir (2).

Histamin ısıya çok dayanıklıdır. Bir kez oluştuktan sonra onu yok etmek çok zordur. Histamin ve diğer toksinler pişirme, dondurma veya soğutma ile parçalanmazlar. Kontamine balığın kokusu ve görüntüsü taze görünebilir, bununla birlikte skombroid zehirlenmeli hastalar tarafından balık tadı “acı biber”, “baharatlı” gibi olduğu bildirilmiştir (2-4).

Klinik

Skombroid toksisitesinin belirti ve bulguları histamin zehirlenmesi şeklindedir. Genellikle kontamine balığın yenmesini takiben 1 saat içinde (10-30 dk gibi daha kısa sürede olabilir) başlar (1,2,4). Genellikle kendini sınırlayan benign bir hastalık süreci vardır. Klinik belirti-bulgular 12-48 saat içinde geçer, nadiren birkaç gün gibi daha uzun sürebilir (1,2).

Tipik belirti-bulguları; karın ağrısı, ishal, bulantı-kusma; yüzde veya tüm vücutta kızarıklık, sıklıkla yüz ve üst gövdede daha belirgin olan eritematöz ve ürtikeryal döküntü; baş ağrısı, baş dönmesi; ağız çevresinde yanma, kaşıntı veya ödem, dilde yanma ve karıncalanma, metalik ve acı biber tatla birlikte olan ağız kuruluğu; taşikardi, çarpıntı; nefes darlığı ile birlikte göğüste sıkışma hissidir. Daha nadir olarak hipotansiyon, bronkospazm ve solunum sıkıntısı ve kardiyak aritmiler görülebilir (1, 2, 4, 5). Bu belirti-bulgulardan kızarıklık, döküntü, ishal ve baş ağrısı en sık bildirilendir. Özellikle yaşlı ve kalp ve akciğer hastalığı (astım gibi) olanlarda daha ciddi klinik tablo görülmektedir. İzoniazid veya MAO inhitörleri (bu ilaçlar histamin metabolizmasını inhibe ederler) kullanan kişilerde, skombroid zehirlenmesi daha ciddi seyredebilir ve daha uzun sürebilir (2,4).

Literatürde bazı ciddi skombroid sendromlu olguların bildirildiği dikkat çekmektedir. Bu olgular, kardiyovasküler ve respiratuar komplikasyonlar içermektedir; VF gibi aritmiler, akut koroner sendrom, akut akciğer ödemi, kardiyojenik şok ve şiddetli bronkokonstriksiyon ve hipotansiyon gelişmiş olgulardır. Bu olgulardan bir tanesi; Skombroid sendroma ikincil olarak gelişen Kounis sendromu olan bir hastadır (1,6-8).

Özellikle sportif ve ticari balıkçılıkla uğraşanlar skombroid veya histamin zehirlenme potansiyeli olan kişilerdir. (3).

Tanı

İnsanlarda skombroid zehirlenmesi için spesifik bir tanısal test yoktur. Tanı genellikle klinik bulgular ve yakın zamanda balık yeme öyküsü ile konur. Şu bulgular tanı koymak için yardımcı olmaktadır;

  1. Skombroid balık yemeyi takiben 1 saat içinde semptomların başlaması
  2. Histamin ile ilişkili semptomlar; kızarıklık, döküntü, baş ağrısı ve ishal gibi.
  3. Epidemiyolojik veri: aynı yemeği yiyen kişilerde benzer semptomların olması
  4. Antihistamin uygulanmasını takiben semptomların hızlı düzelmesi (1, 2, 4).

Deniz ürünlerindeki biyojen aminlerin özellikle de histaminin hem teknolojik hem de toksikolojik yönden tespit edilmesi önemlidir. Gıdalarda fazla histaminin bulunuşunu organoleptik (duyusal analizler) olarak belirlemek her zaman mümkün olmayabilir. Çünkü herhangi bir besin maddesinin dış görünüşü, kokusu ve rengi değişmeden de yüksek miktarda histamin içerebilmektedir. Bu durumda histamin analiz metodları büyük önem taşımaktadır. AOAC (the Association of Official Analytical Chemists) tarafından önerilen histamin analiz metodları şöyledir;

  1. İnce tabaka kromotografisi (TLC)
  2. Yüksek Performanslı Sıvı Kromotografisi
  3. Kalorimetrik metot
  4. Flourometrik metot (3).

Eğer yapılabiliyorsa balık histamin seviyeleri yukarda bahsedilen farklı laboratuar testleri ile ölçülebilir. ABD’de >100 mg/100 gr balık dokusundaki histamin seviyesi zehirlenme için tanısaldır,  >50 mg/100 gr ise potansiyel olarak toksik kabul edilmektedir. Avrupa’da ise kritik seviyeler işlem görmemiş balıklarda 100 mg/kg ve salamura yapılan balıklarda ise 200 mg/kg olarak kabul edilmektedir (2).

Ayrıca hastada plazma histamin seviyesinin ölçülmesi tanı koymada yararlı olabilir. Normal seviyeden 2-4 kat yüksek olması tanıyı desteklemektedir. Ancak bu test 24 saat içinde yapılmalıdır, çünkü bu zamandan sonra normal değerine döner. İlk 4 saat içindeki yüksek plazma histamin seviyesi, skombroid zehirlenmesi için spesifik bir bulgu olarak kabul edilir (2,4).

Ayırıcı Tanı

Özellikle şu klinik durumlarla karışabilir;

  1. Balık alerjisi: Skombroid zehirlenmesi ile en sık karışan klinik durumdur. Yetişkinlerde balık alerjisi nadirdir, prevalansı %0.6’dır. Hastada bilinen alerjilerin olmaması, aynı yemeği yiyen diğer kişilerde benzer semptomların olması ve yapılabiliyorsa balıkta toksik histamin seviyelerinin saptanması skombroid zehirlenmesi tanısı için yararlıdır. Halen bir şüphe varsa, hastada spesifik IgE seviyeleri ölçülebilir.
  2. Myokard infarktüsü: Skombroid zehirlenmesinde görülebilen göğüste sıkışma, nefes almakta zorluk, terleme ve bulantı myokardiyal infarktüsü taklit edebilir. Seri EKG çekimleri ve kardiyak biyobelirteçler ile ayrım yapılabilir
  3. Stafilokokkal enterotoksinin indüklediği besin zehirlenmesi: S. Aureus enterotoksini, kontamine yiyeceğin yenmesini takiben 1 saat içinde ani başlangıçlı bulantı, kusma ve karın kramplarına neden olabilmektedir. Ancak skombroid zehirlenmesinden farklı olarak stafilokokkal besin zehirlenmesinde genellikle ateş olur ve kızarıklık veya döküntü görülmez.
  4. Diğer deniz ürünleri zehirlenmesi: Ciguatera zehirlenmesi, kabuklu deniz ürünleri zehirlenmesi gibi diğer deniz ürünleri zehirlenmesi ile karışabilir. Bu zehirlenmelerde ürünün tüketilmesi ile semptomların başlaması arasındaki sürenin daha uzun olması; parestezi, ısıyla ilişkili distezi (ciguatera ve nörotoksik kabuklu deniz ürünü zehirlenmesinde görülür), paralizi ve döküntü olmadan uzun süreli ishal görülmesi gibi tipik bulguların varlığı ile ayrım yapılabilir (1-4).

Tedavi

Skombroid zehirlenmesinin iyi seyri ve spontan olarak iyileşme olabilmesi nedeniyle, birçok hastada tedavi gerekmeyebilir. Solunum sıkıntısı veya hipotansiyonun eşlik etmediği hafif semptomları olan hastalarda (kızarıklık, yanma, döküntü, kaşıntı ve ağız çevresinde ödem gibi) H1 (difenhidramin, hidroksizin veya setirizin) veya H2 antihistaminler (famotidin, ranitidin veya simetidin) 1-2 gün oral olarak verilir. Bu tedavi ile semptomlar 6-8 saat içinde iyileşir. Kusma veya ishal ile önemli sıvı kaybı olan hastalara 20 ml/kg izotonik sıvı tedavisi verilmelidir (1,2,4).

Orta veya ciddi semptoları olan hastalarda veya oral antihistaminleri tolere edemeyen hastalarda parenteral olarak antihistamin verilebilir. Şiddetli semptomları olan hastalarda ise epinefrin veya diğer vazokonstriktörler düşünülmelidir (1,2,4).

Nadiren de olsa üst hava yolu ödeminin neden olduğu obstrüksiyon, hipotansiyon ve bronkospazm gelişebilir. Bu bulguları olan hastalarda tedavi, anafilaksi tedavisi şeklindedir (Şekil-1) (1,2,4).

Prognoz

Skombroid zehirlenmesi genellikle benign ve kendini sınırlayan bir durumdur. Bununla birlikte distribütif şok, bronkospazm ve kardiyak aritmiler bildirilmiş olup erken tanı ve tedavi önemlidir. Literatürde 1 tane ölüm bildirilmiştir (1, 2, 4, 6-8)

Önleme

Histamin ve diğer biyojenik aminlerin ısıya çok dayanıklı olma

sı nedeniyle, gereken önlem balık pişirilmeden önce alınmalıdır. En önemli etken sıcaklıktır. Özellikle yaz aylarında, ülkemizde balıklar sebze satar gibi hiçbir soğutma işlemi uygulamadan dışarda (çoğunlukla güneş altında) bekletilebilmektedir (9). Balığın yakalandıktan hemen sonra hızlı bir şekilde 4°C altına soğutulması ile histamin birikimi en etkili şekilde önlenebilmektedir. Dünyada pek çok ülke histamin zehirlenmesinin bilincine varmış ve balıklar da ya donmuş ya da 0-4 °C arasında tutulmaktadır (1, 2, 9)

 

 

 

 

 

 

 

Sonuç

 Skombroid zehirlenmesi, balık zehirlenmesinin yaygın bir nedenidir ve çok  büyük bir olasılıkla tanı konamamaktadır. Genellikle ülkemizde de olduğu  gibi gıda zehirlenmesi olarak düşünülmektedir. Bu nedenle öncelikle  histamin zehirlenmesini diğer zehirlenmelerden ayıran özelliklerin bilinmesi  gereklidir.  Tipik olarak cilt lezyonları görülür ki bunlar 1-2 gün süreyle  verilen oral antihistamin ilaçlarla tedavi edilmektedir. Komplikasyonlar  nadirdir.

Skombroid zehirlenmesi, balığın yakalandıktan hemen sonra uygun olmayan koşullarda saklanması ile oluşmaktadır. Bu zehirlenmenin en iyi tedavisi ise önlenmesidir. Çünkü bir kez histamin oluştuğunda,  reaksiyonlar gıdayı 

pişirerek, dondurarak veya konserve yaparak önlenemez.

Kaynaklar

  1. Ridoloa E, Martignagoa I, Sennab G, Ricci G. Scombroid syndrome: it seems to be fish allergy but... it isn’t. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2016, 16:516–521
  2. Marcus EN. Scombroid (histamine) poisoning. www.uptodate.com. Literature review current through: May 2017. This topic last updated: Nov 02, 2015.
  3. Mater S, Bayhan B, Atabey Ş. Scombroid Balık Zehirlenmesi. E.U. Journal of Fisheries & Aquatic Sciences 2001, 18;1-2:293-299.
  4. Guergué-Díaz de Cerio O, Barrutia-Borque A, Gardeazabal-García J. Scombroid Poisoning: A Practical Approach. Actas Dermosifiliogr. 2016;107(7):567-571.
  5. Kocatepe D,  Erkoyuncu İ, Turan H. Su Ürünleri Kaynaklı Patojen Mikroorganizmalar ve Zehirlenmeler. Yunus Araştırma Bülteni 2013 (3): 47-56
  6. D’Aloia A,Enrico Vizzardi E,  Della Pina P, Silvia Bugatti S, et al. A Scombroid Poisoning Causing a Life-Threatening Acute Pulmonary Edema and Coronary Syndrome in a Young Healthy Patient. Cardiovasc Toxicol (2011) 11:280–283.
  7. MCucunato M, Cannavà G, Alessio Currò A. Acute coronary syndrome and scombroid syndrome. International Journal of Cardiology 187 (2015) 317–318.
  8. Gennaro LD, Brunetti ND, Locuratolo N, Ruggiero M, et al. Kounis syndrome following canned tuna fish ingestion. Acta Clinica Belgica, 72:2, 142-145.
  9. Köse S, Su ürünlerinden kaynaklanan histamin zehirlenmesi ve önemi. Doğu Anadolu Bölgesi II.su ürünleri sempozyumu. 1995