Prof. Dr. Arzu Denizbaşı
Marmara Üniversitesi Tıp
Fakültesi Acil Tıp Anabilimdalı

Sinir gazları olarak isimlendirilen kimyasal silahlar güçlü antikolinesteraz etkileri olan kimyasal ajanlardır. Başlıca üç gruptan oluşurlar. Quaterner amonyum alkolleri, karba­matlar ve organofosfatlar. Quaterner amonyum alkolleri daha çok dezenfektan olarak kullanılan maddelerdir. Karbamatlar ise evlerde insektisidlerin içinde kullanılan kimyasallardır. İnsektisidlerin içinde  organofosfatlar da bulunabilir ve bu ajanlar kimyasal silah üretiminde kullanılabilirler.  Kısaca bazı kodlar ile tanımlanırlar ki bunu daha önceki yazımda da belirtmiştim. Bu organofosfatların G serisi silah amaçlı olarak kullanılan maddeleri içerir.  Tabun (GA), sarin (GB), soman (GD) ve siklosarin (GF).  Bu ilk G serisinden 20 yıl sonra üretilen sinir gazları ise V serisini oluşturur. Bu seride kısaca  VE, VG, VM ve VX olarak anılan kimyasal ajanlar vardır. Bu seri G serisine göre hem daha güçlü hem de daha kalıcıdır. Yani dekontaminasyonu daha zor ajanlardır.

Sinir gazlarının yaygın etkisi inhalasyon ve cilt yoluyla etki etmesi ile başlar. Kimyasallar geri dönüşümsüz olarak asetilkolinesteraz (AChE) reseptörlerine bağlanır ve  geri dönüşümsüz olarak enzimi inhibe ederler. Bu inhibisyon sonucunda enzim ile degrade olamayan ACH sinaptik boşlukta çok fazla birikir ve nikotinik, muskarinik reseptörler aşırı uyarılırlar. Doza bağlı etkileri değişse bile inhalasyondan sonra etkileri birkaç saniyede başlar ve dakikalar içinde peak yapar. Ciltteki etkileri ise maruziyetten sonra dakikalar ve hatta saatler sonra başlamaktadır.

Klinik Bulgu ve Semptomlar

İnhalasyondan sonra erken bulgu rhinore ve görme bulanıklığıdır. Miyozis, anksiyete ve fasikulasyonlar da eşlik eder. Daha fazla maruziyet varsa tipik kolinerjik kriz bulguları meydana gelir. Muskarinik reseptörlerin aşırı uyarılması  lakrimasyon, salivasyon, bronkokonstriksiyon, kusma ve ishale neden olur. Nikotinik reseptörlerin aşırı uyarılması ise aşırı terleme, taşikardi, hipertansiyon ve kas güçsüzlüğü yapar. Uzamış etkilerde end- organ hasarları, konvulziyon, inkontinans, flasid felç ve apne gelişir.

Tedavi  

Sinir gazı maruziyetinde tedavi genel olarak önce ABC ile başlar. Dekontaminasyon sonrası tüm hastalarda genel destek tedavisi uygulanırken Atropin ve Piralidoksim (PAM) ile tedaviler hemen uygulanmalıdır. Hastaları entübe ederken özellikle süksinil kolin kullanımından depolarizan ajan olduğu için kaçınmak gerekir. Atropin tedavide kullanılınca kompetetif olarak kolinerjik bloke edici ajan olduğu için kimyasal ajan ile yarışa girer. Kimyasal ajan etkisini bu sayede bloke eder ancak sürekli etkili olması için her 5 ile 10 dakikada bir Atropin dozu tekrarlanır. Atropin tedavisine hava yolu direnci düzelene veya  sekresyonlar azalana dek devam edilir. Pediyatrik hastalara  0.05 - 0.1 mg/kg Atropin verilir. Maksimum doz pediyatrik vakalarda her tekrarlanan uygulamada 1 mg olarak önerilir. Erişkinde ise her doz 2 mg olarak önerilmektedir. Totalde ise 2000 mg Atropin alan erişkin hasta mevcuttur.

PAM ise  AChE enzimini tekrar aktive eden bir ilaçtır. Intramuskuler veya intravenöz yoldan  verilebilir. Özellikle kolinerjik nikotinik reseptörler üzerinden etkisini gösterir ve muskarinik etkisi azdır.  Oksim organofosfat ile birleşerek kompleks halde idrardan atılır. Ancak PAM’ ın kompleks oluşturma etkisi zaman içinde azalır ve etkisi de zayıflar. O yüzden PAM mümkün olduğu kadar çabuk ve nirkaç saat içinde başlanmazsa etili olmaz. Pediyatrik hastalar 15 mg/kg PAM alırken erişkinlerde dozlar 600-mg’ dır.

Ciddi maruziyet durumunda  Diazepam veya Midazolam veya Propofol  uygulanarak nöbet etkisi kontrol edilmelidir. Özellikle benzodiyazepin grubundan Diazepam verilmesi ve yaş gruplarına göre dozları belirlenmiştir. ACh birikimine bağlı SSS de aşırı uyarılma sonucu ortaya çıkan nöbetler zorlukla kontrol alınırlar. Bu hastalarda nöbet kontrolu için  erken entübasyon ile Genel Anestezi ve Mekanik ventilasyon desteği yapılmalıdır. 

Yaş gurubu

Atropin

Piralidoksim

Diazepam

2 yaş altı

0.05- 0.1 mg/kg

 

5- 25 mg/kg

0.2-0.5 mg/kg

2- 10 yaş

1 mg/kg

15- 50 mg/kg

0.2-0.5 mg/kg

11- 17 yaş

2- 4 mg/kg

15- 50 mg/kg

0.2-0.5 mg/kg

Erişkin

2- 4 mg/kg

600-1800 mg

10 mg

Yaşlı

1- 4 mg/kg

10-25 mg/kg

0.5 mg/kg

Tablo 1. Sinir gazlarına maruz kaldıktan sonra uygulanan tedaviler ve dozları. Piralidoksim için önerilen maksimum doz 2 gr.


Şekil 1. Asetil kolin (ACh) sentezlendikten sonra asetikolinesteraz enzimi ile hızlıca yıkılır. Bu enzim inhibe olursa ACh birikerek postsinaptik aşırı uyarım meydana gelir. 


Şekil 2. Sinir gazına (Sarin) maruz kalındıktan sonra postsinaptik ACh uyarılması sürekli devam eder.

Kaynaklar:

  1. Davis D, Marcozzi D. Nerve agent attack. Disaster medicine. 3. ed. Philadelphia: Mosby; 2006;
  2. Corvino TF, Nahata MC, Angelos MG, et al. Availability, stability, and sterility of pralidoxime for mass casualty use. Ann Emerg Med 2006;47:272-7.
  3. http://faculty.pasadena.edu/dkwon/chap%208_files/textmostly/slide58.html