Türkiye Acil Tıp Derneği Toksikoloji Çalışma Grubu

Yazar: Uzm. Dr. Halit Aytar

 

Akut zehirlenme vakaların sıklığı ve bazılarının ölümle sonlanması; acil servise başvuran hastaların değerlendirilmesi sırasında sonlanımlarını tahmin etmek için kullanılabilecek belirteçler ve bunları saptamak için yapılan çalışmalar önemli bir yere sahiptir.

Bu alanda yapılan çalışmalardan bazıları serum kreatin fosfokinaz (CPK) seviyesinin, zehirlenme şiddeti ve sonlanımının tahmininde yol gösterici olabileceği konusunda vurguda bulunmuştur. Bugün sizlerle paylaşmak istediğim çalışma, bu konu ile ilgili kısa bir rapor olarak Pajoumand ve arkadaşları tarafından yayınlanmış Rhabdomyolysis and Acute Poisoning; a Brief Report (1) makalesini özetlemek istiyorum.

Yapılan çalışmalarda, zehirlenme ile başvuran hastalarda serum CPK düzeyinin 10000 IU/L üzerinde saptanması daha fazla komplikasyon ile ilişkili olabileceği gösterilmiş (2, 3). Serum CPK düzeyinin artışı akut kas nekrozu ve rabdomiyoliz olgularında görülür. Zehirlenme ile başvuran hastalarda serum CPK düzeyinin artışı için bazı olası mekanizmalar vardır.

Rabdomiyoliz, kas nekrozu ve hücre içi kas bileşenlerinin dolaşıma salınması ile karakterize bir sendromdur. Kreatin kinaz (CK) seviyeleri tipik olarak belirgin şekilde yükselir ve kas ağrısı ve miyoglobinüri olabilir. Hastalığın şiddeti, serum kas enzimlerinde asemptomatik yükselmelerden - aşırı enzim yükselmeleri, elektrolit dengesizlikleri ve akut böbrek hasarı (AKI) ile ilişkili hayatı tehdit eden tablolara kadar değişiklik gösterebilir.

 

Rabdomiyolizin birçok potansiyel nedeni vardır; bunlar genel olarak üç kategoriye ayrılabilir:

  1. Travmatik veya kas sıkışması (örn. Ezilme (Crush) sendromu veya uzun süreli hareketsizlik)
  2. Travmatik olmayan - efor ilişkili(örn. Eğitimsiz bireylerde belirgin efor, hipertermi veya metabolik miyopatiler)
  3. Travmatik olmayan – efor ilişkisiz (örn. İlaçlar veya toksinler, enfeksiyonlar veya elektrolit bozuklukları)

 

İlaçlar:

  • Hem reçeteli ilaçlar hem de istismar amaçlı kullanılan ilaçlar/maddeler rabdomiyolizde rol oynamaktadır. Alkole ek olarak, rabdomiyolize neden olan maddeler arasında eroin, kokain, amfetaminler, metadon ve D-lizerjik asit dietilamid (LSD) bulunur.
  • Reçeteli ilaçlar arasında rabdomiyolize neden olan ilaçlar arasında en yaygın sebep statinler olarak bildirilmiştir. Statinler ve kolşisin dahil olmak üzere bazı ilaçlar doğrudan miyotoksindir.
  • Kilo kaybı veya tipik olarak birden fazla bileşen içeren gelişmiş fiziksel performans için kullanılan diyet takviyeleri, muhtemelen metabolik stresin bir sonucu olarak rabdomiyolize yol açabilir.

 

Toksinler:

  • Rabdomiyoliz, ilaçlar dışındaki toksinlere maruz kalmaktan kaynaklanabilir.
  • Karbon monoksit gibi metabolik zehirler,
  • Yılan zehirleri, yaban arısı ve arı sokmaları dahil böcek zehirleri,
  • Mantar zehirlenmesinde görülebilir.

 

Zehirlenme ile başvuran hastalarda serum CPK yüsekliğinin olası nedenleri; herhangi bir ilacın toksik serum seviyesi, madde aşırı doz alımını takiben kas nekrozu, nöbet, serotonerjik ve nöroleptik sendromlar olabilir.

Bu çalışmada, ilk 24 saatteki serum CPK düzeyi ile zehirlenme ile başvuran hastaların sonlanımı arasındaki ilişki değerlendirilmiş.

 

Method ve Çalışma Protokolü:

  • Retrospektif Kesitsel Çalışma olarak dizayn edilmiş
  • Acil servise başvuran, 13 yaş ve üzeri, çalışma için gerekli verileri bulunan (örneğin: ilk 24 saatte serum CPK düzeyi), akut zehirlenme vakaları sayım örneklemesi kullanılarak dahil edilmiş
  • Son travma, miyokard enfarktüsü (MI), serebrovasküler olay (svo), kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) veya son 6 ay içinde cerrahi geçiren hastalar, hamilelik veya emzirme, böbrek veya karaciğer hastalıkları ve madde veya fitness ilaç kullanım öyküsü olan vakalar hariç tutulmuş
  • Kreatinin: 1.8 mg / dl akut böbrek hasarı (AKI) olarak kabul edilmiş
  • Veri toplama:
    • Veriler, deneyimli bir toksikoloji uzmanı tarafından hasta dosyalarından toplanmış
    • Değerlendirilen veriler,
      • Demografik değişkenler
      • Glasgow koma skalasına (GKS) dayalı bilinç düzeyi,
      • Hematüri ve nöbet öyküsü,
      • İdrar çıkışı,
      • Serum CPK düzeyi,
      • Kan üre azotu (BUN),
      • Başvurunun ilk 24 saatindeki kreatinin düzeyi
    • Sonlanım noktası:
      • Hastanın acil servisteki sonlanımı (taburculuk, servis yatışı, ybü yatış, ölüm),
      • Diyaliz ihtiyacı,
      • Akut böbrek hasarı (AKI),
      • Entübasyon ihtiyacı ve YBÜ'ne kabul ihtiyacı.

 

Sonuçlar:

  • Çalışmaya toplam 318 hasta dahil edilmiş, bunların 243’ü (% 77.1) erkek,
  • Yaş ortalaması 34.9±14.5 (13-85) yıl,
  • Çalışmaya alınan hastalarda, en sık zehirlenme nedeni sırasıyla benzodiazepinler (%24.6) ve asetaminofen (%22.1) (Tablo 1).

Tablo 1: Çalışmaya dahil edilen hastaların zehirlenme nedenleri

 

  • Çalışmaya dahil edilen hastaların serum CPK düzeyi ort. 4693.1 ± 10303.8 (35-89480) IU/L
  • Serum CPK düzeyi ile zehirlenmenin nedeni arasında anlamlı bir ilişki yok (r = 0.16; p = 0.51),
  • Serum CPK düzeyi ile yaş arasında anlamlı bir ilişki bulunmamış (r = -0.021; p = 0.651),
  • Serum CPK düzeyi ile cinsiyet arasında anlamlı bir ilişki bulunmamış (r = 0.131; p = 0.281),
  • Serum CPK düzeyi ile nöbet geçirme arasında anlamlı bir ilişki bulunmamış (r = -0.022; p = 0.193),
  • Serum CPK düzeyi ile bilinç düzeyi arasında anlamlı bir ilişki bulunmamış (r = -0.138; p = 0.167)
  • Serum CPK düzeyi ile hastanedeki kalış süresi arasında anlamlı bir ilişki bulunmamış (r = 0.242, p = 0.437).
  • Sonlanım:
    • 37 (% 11.6) olgu yoğun bakım ünitesine (YBÜ) kabul edilmiş
    • 83'ü (% 26.1) ölmüş
    • 198'i (% 62.3) hastaneden taburcu edilmiş
    • AKI, 79 (% 26.5) olguda gelişmiş, bunların 14'ünde (% 17.7) diyaliz ihtiyacı olmuş
  • Serum CPK düzeyi ortalaması YBÜ’ne yatan hastalarda anlamlı olarak daha yüksek saptanmış (p<0.0001),
  • Serum CPK düzeyi ortalaması AKI saptanan hastalarda anlamlı olarak daha yüksek saptanmış (p<0.0001),
  • Serum CPK düzeyi ortalaması hiperkalemi saptanan hastalarda anlamlı olarak daha yüksek saptanmış (p<0.0001),
  • Serum CPK düzeyi ortalaması hipofosfatemi saptanan hastalarda anlamlı olarak daha yüksek saptanmış (p=0.045),
  • Serum CPK düzeyi ortalaması hipokalsemi hastalarda anlamlı olarak daha yüksek saptanmış (p=0.008),
  • Şekil 1, birinci gün serum CPK seviyesinin AKI tahmininde ROC eğrisi altındaki alanı göstermektedir (AUC = 0.752,% 95 CI: 0.688-0.815; p <0.0001). Bu çalışmaya göre, ROC eğrisi analizine dayanarak,  serum CPK seviyesinin en iyi kesme noktasının 10000 IU / L olduğu tahmin edilmiş (duyarlılık =% 83.8 ve özgüllük =% 68.8).

Tartışma:

Bu çalışmanın bulgularından çıkarılabilecek sonuç, serum seviyesi 10000 IU / L ve daha yüksek olan zehirlenme vakalarında, hastaların önemli bir nefrotoksisite ve AKI riski taşıması.

Eizadi ve diğ. (2012) çalışması, daha yüksek serum CPK seviyelerinin daha yüksek komplikasyon gelişme riski, artmış diyaliz ihtiyacı ve mortalite ile ilişkili olduğunu göstermiş (4).

Bu çalışmada CPK düzeyi ile diyaliz ihtiyacı arasında anlamlı bir ilişki bulunmamasına rağmen, Dadpour ve diğ. (2017) serum CPK düzeyi> 10000 IU / L olan hastaların yaklaşık % 80'inin diyalize ihtiyaç duyduğunu göstermiş (5).

 

Sonuç olarak:

  • Bu çalışmanın sonuçlarına dayanarak, zehirlenme ile başvuran hastaların serum CPK düzeyi ile YBÜ'ne kabul ihtiyacı ve AKI gelişimi arasında anlamlı bir korelasyon bulunmuş.
  • AKI tahmininde en iyi CPK cut-off değeri 10000 IU / L saptanmış (duyarlılık =% 83.8 ve özgüllük =% 68.8).
  • Serum CPK düzeyi ile yaş, cinsiyet, bilinç düzeyi, nöbet geçirme, entübasyon ihtiyacı, hastanede kalış süresi ve mortalite arasında anlamlı bir ilişki saptanmamış.

 

Kaynaklar

1. Pajoumand A, Fahim F, Akhlaghdoust M, Zamani N, Amirfirooz Z, Dehdehasti M. Rhabdomyolysis and Acute Poisoning; a Brief Report. Archives of Academic Emergency Medicine, [S.l.], v. 6, n. 1, p. e56, aug. 2018. ISSN 2645-4904.

Available at: <http://journals.sbmu.ac.ir/aaem/index.php/AAEM/article/view/100/103>. Date accessed: 03 june 2020.

2. Babak K, Mohammad A, Mazaher G, Samaneh A, Fatemeh T. Clinical and laboratory findings of rhabdomyolysis in opioid overdose patients in the intensive care unit of a poisoning center in 2014 in Iran. Epidemiology and health. 2017;39.

3. Bhattacharyya K, Phaujdar S, Sarkar R,Mullick OS. Serum creatine phosphokinase: A probable marker of severity in organophosphorus poisoning. Toxicology international. 2011;18(2):117.

4. Eizadi-Mood N, Sabzghabaee AM, Gheshlaghi F, Mehrzad F, Fallah Z. Admission creatine phosphokinase in acute poisoning: is it a predictive factor for the treatment outcome. J Pakistan Med Assoc. 2012;62(3 Suppl 2):S67-70.

5. Dadpour B, Tajoddini S, Shaarbaf Eidgahi E, Shokouhizadeh M, Shafahi A. Role of Serum Creatinine Phosphokinase inOutcome Prediction of Intoxicated Patients; a Brief Report. Emergency. 2017;5(1):e63.