Prof. Dr. Arzu Denizbaşı
Marmara Üniversitesi Tıp
Fakültesi Acil Tıp Anabilimdalı

Nikotin pek çok halk sağlığı sorunun altında yatan temel neden olarak invelenmiştir. Özellikle sigara kullanımının arttığı toplumlarda kanser, kardiyovaskuler hastalıklar, immun hastalıklar ve hatta psikiyatrik hastalıklarda artış sigaradaki toksinlerin etkisine bağlanmaktadır. Ben bugün nikotin kullanımın direkt nörotoksik etkilerinden bahsetmek istiyorum. 

Özellikle son 20 yılda tüm dünya ülkelerinde olduğu gibi ülkemizde de nöro- görüntüleme teknolojisi çok ilerledi. Santral sinir sistemindeki pek çok  yapısal ve fonksiyonel kusur artık bu teknoloji sayesinde daha kolay ve erken tespit ediliyor. Ayrıca pek çok dejenerasyon da görüntülemeler sayesinde tanınabiliyor. Madde kullanımı veya nikotin bağımlılığına  bağlı santral sinir sistemindeki hasar ve disfonksiyon ise dramatik bir şekilde ortaya konabiliyor. Nikotin bağımlılığı olanlarda ortaya çıkan ana değişiklikler dikkat ve kognitif alanlar ile ilgili. Yani  talamus, lateral frontoparietal korteks, anterior cingulate korteks en çok etkilenen alanlar ve bu alanlarda aktivitede artma ve düzensizlik söz konusu oluyor.

Öte yandan  da ventromedial prefrontal  korteks, posterior cingulate  korteks, parahippokampus gibi bazı alanlarda ise faaliyetlerde azalma mevcut. Bu alanlardaki yavaşlama ise kendini yapılan işten bağımsız olarak dikkat ve zihin dağılması şeklinde kendini gösteriyor. O yüzden nikotin bağımlılarının bazı işleri gerçekleştirmeden önce neden sigara içmeyi istediklerini ve aslında nikotine ulaşmazlarsa zihinsel dağılmanın ne kadar önemli olduğunu gözlüyoruz. Nikotin bağımlısı olmayanlarda akut olarak nikotin uygulaması zihinsel bir kolaylaştırma ve uyanıklıkta artış sağlarken kronik nikotin bağımlılarında ise olumsuz pek çok mental durum söz konusu oluyor. Bu fonksiyonel bozulmalar yüzünden kronik sigara içenlerde global kognitif fonksiyon bozukluğu oluşuyor.

Sigara bağımlılarında

  1. Hafıza bozukluğu
  2. Kognitif fleksibilitede azalma (yani sorun çözme ve uyumda zorluk)
  3. Viziyo-spasyel öğrenmede ve hafızada azalma (örneğin; geometrik veya navigasyonel yeteneklerde azalma)
  4. Hızlı hareket koordinasyonunda yavaşlama gözlenir.

MRI görüntülemelerde prefrontal korteks, anterior cingulate korteks, insula, talamus ve cerebellumda pek çok odakta gri madde yoğunluğunda bozulmalar tespit edilmiştir. Bu bölgesel bozulmalara sigara içmenin yıkımsal etkilerine ve/veya altta yatan nörobiyolojik, nörokognitif veya kişisel faktörlerin sigara  ile açığa çıkmasına bağlı olabilir. Ancak MRI çalışmalarında çıkan bu sonuçlar hakkındaki yorumlar da karmaşık olabiliyor. Örneğin sigara içenlerde insula gri maddesinde azalma veya artma olduğu şeklinde farklı raporlar olmakta. Ayrıca ventromedial kortekste veya talamusta sigaraya bağlı yapısal değişiklik gösteren çalışmalar var iken bazı araştırmacılar ise aynı bulguları görmemişlerdir. Bu farklı sonuçlar çalışmanın örneklem büyüklüğüne, çalışmalar arasındaki katılan hastaların özelliklerine göre değişim olmaktadır. Yaş, sigara öyküsü, cinsiyet oranları veya diğer sosyodemografik özellikler, MRI verilerinde değerlendirme yöntemi değişik sonuçlar yaratmaktadır.

Nöro- yapısal olarak gri maddede dejenerasyon olması davranışsal ve fonksiyonel olarak  yol açmakta ise de bunun mekanizması net değildir. Akut olarak nikotin alan bir insanda beynin etkilenen lokasyonu ile kronik bağımlı olup da beyninde hasar oluşan insanlar kıyaslandığı zaman ortak etkilenen yerlerin aynı olduğu görülecektir. Yani bir tesadüf  ile hasar yerleri açıklanamaz. Bir görüşe göre uzun süre sigara içenlerin  spesifik  beyin bölgelerinde nikotin maruziyetinin tekrarlayarak devam etmesi sonucunda defansif  nöroadaptasyon sonucunda gri maddede değişiklik oluşur. Bir diğer görüşe göre altta yatan yapısal gri madde değişikliği olan insanlarda akut farmakolojik nikotin etkilerine duyarlılık fazladır ve hatta bu insanlarda nikotin bağımlılığı gerçekleşir. 

Şekil 1. Kronik sigara içenlerde yapısal değişiklikler. Konverjan gri maddede azalma prefrontal korteks, sol insula, talamus ve cerebellumda gözleniyor. Bu azalmada anlamlı olma değerlendirmesinde P değerlerine göre sıralanmış. P değerleri sigara içmeyenlerde içenlere göre daha yüksek. Yani sigara içenlerde yüksek anlamlı etkilenme var. Numaraların gösterdiği koordinatlar ise alttaki Tablo 1’ de  açıklanmış (1) 

 

Tablo 1. Konverjan gri maddede azalması olan kronik sigara içenlerdeki koordinatlar. Beyin bölümlerinde etkilenen hacimler listelenmiş. Hacimler mm3 olarak sıralanmışlar (1)

 

Kronik sigara içenlerde görüldüğü üzere duman veya diğer maddelerden bağımsız direkt nikotine bağlı toksik etkiler ve yapısal hasar oluşmaktadır. Akut Nikotin zehirlenmesi olarak tanımlanan klinik durumda ise alınan dozdan bağımsız olarak bu maddeye maruz kalanlarda ortaya çıkan patolojik klinik bulgular kastedilir. Bu zehirlenme konvansiyonel sigara tüketiminden başka son dönem elektronik sigara (e- sigara) kullanımının yaygınlaşmasının da sonucudur.  ABD’ de e- sigara kullanımı nedeniyle nikotin zehirlenmesi %300 oranında artmıştır. Bunun sonucunda AAPCC (Amerikan Zehir Kontrol Merkezi) e- sigara kullanımını sıkı takibe almış ve akabinde bazı eyaletlerde ise yasaklanmıştır. Türkiye’ de  e- sigara erişiminde kısıtlama yoktur. ABD’ de e- sigara sıvılarından 1414 kişi 2013 yılında ve 1721 kişi 2014 yılında zehirlenerek hastaneye kaldırılmıştır. ABD’ de 2015 yılında ortalama her ay 200 çocuğun bu zehirlenmeye maruz kaldığı varsayılmaktadır. Bu hastaların yarısından çoğu 6 yaştan küçük çocuklardır ve bu sıvıların çocukları cezbedeci tatları yüzünden daha da tehlikeli olduğunu unutmamak gerekir.  E- sigaranın tipik 5 ml vialinde nikotin konsantrasyonu 20 mg/ ml’ dir. Çocuklarda ölümcül doz 10 mg olarak kabul edilir (2)

            E- sigara sıvısı ile zehirlenmiş çocuklarda ortaya çıkan en sık bulgular kolinerjik etkilerden dolayı kusma, bulantı, letarji, taşikardi ve gözde irritasyondur. Yaklaşık 2 saat içinde bu bulgular ortaya çıkar. Bazı daha nadir durumlarda ise hayatı tehdit eden nöbetler, koma, solunum arresti ve kardiyak arrest görülür (3). Ölüm vakaları da bildirilmiştir. Atropin tedavisi muskarinik bulgular (kusma, diyare, bronkore, salivasyon ve wheezing) ortaya çıkınca hemen başlanmalıdır.  Atropin 0.02 mg/kg IV (minimum ilk doz 0.1 mg, maksimum doz 1 mg) başlanır. Antikolinerjik toksite bulguları çıkmadan önce yani atropinin santral sinir sistemi etkisi başlayana dek (delirium veya hipertermi oluşturmadan) her 5- 15 dakikada bir kez tedavi dozu tekrarlanır.

            Ağır nikotin zehirlenmesinde ortaya çıkan nöbetlerde ve status epileptikusta benzodiazepin tedavisi; solunum yetmezliğinde hızlı zincirli entübasyon ve ventilasyon uygulamaları ve rabdomiyoliz oluşması durumunda destek tedavisi gerekir. Bu tedaviler için yoğun bakım takibi gerekmektedir.

            E- sigaraların özellikle çocukluk çağındaki zararlı etkisi sıvıdaki nikotin sülfatın özellikle nörotoksik etkileri yüzündendir. Çok hızlı emilen bu nikotin dozu sigaranın bilinen zararlı etkilerine yeni bir boyut katmıştır. Belki de bu madde üretiminin  kalkması ve aslında sadece temelde bir İNSEKTİSİT olarak kullanılması gereken  nikotin solusyonlarının sigara gibi tüketilmemesi  çocuk ve erişkinde direkt nikotin nörotoksitesine karşı en önemli çözüm olarak görünüyor. 

 

Kaynaklar:

1. M.T. Sutherland, M.C. Riedel, et. Al. Chronic cigarette smoking is linked with structural alterations in brain regions showing acute nicotinic drug‑induced functional modulations. Sutherland et al. Behav Brain Funct (2016) 12:16

2. Brian Bates. Uptodate. Toxic plant ingestions and nicotine poisoning in children: Management

3. A. Kamboj, H.A. Spiller. Pediatric exposure to e- cigarettes, nicotine, tobacco products in the US. Pediatrics 2016, 137