Türkiye Acil Tıp Derneği Toksikoloji Çalışma Grubu

Yazar: Dr. Aykut Özkan

 

2019 Birleşmiş Milletler Dünya İlaç Raporu’na göre tüm dünyada 188 milyon kullanıcı ile en yaygın kullanılan ilaç marihuanadır. 15-64 yaş arası popülasyonun yaklaşık %3.8’i son 1 yıl içerisinde en az 1 kez marihuana kullanmış. Medikal kullanımı arttıkça ve dünyanın farklı ülkelerinde yasallaşmaya başladıkça kullanımının giderek artacağı tahmin ediliyor.

Son 50 yılda yapılan birçok klinik çalışma, inceleme ve derlemelerde marihuana kullanımı ile taşikardi ve disritmilerin ilişkisi vurgulanmış durumda. İlk kez 1970’lerde yapılan bir çalışmada marihuana kullanımından hemen sonra nabızda ciddi artış saptanmış.  Nabız üzerine oluşan  bu etki marihuana kullanımı öncesinde alınan beta-bloker ilaçlar ile önlenebildiği için sempatik sistem ile ilişkili olduğu düşünülmüştür. 1970’lerden beri endokanabinoidler ve otonom sinir sistemi, kardiyak ileti sistemi ve dolaşım sistemi üzerine etkileri üzerine birçok çalışma yapıldı.

Marihuana; kullanımından hemen sonra sempatik sistem stimülasyonu ve parasempatik sistem inhibisyonu yaparak nabız ve kan basıncını artırır.  Bu etkilerin kardiyak disritmileri tetikleyebileceği bilinmektedir. İncelediğimiz çalışma marihuana ve kardiyak disritmiler arasında varsayılan ilişki ile ilgili çalışmaları sistematik şekilde incelemek amacıyla yapılmış ve Clinical Toxicology dergisinde 8 Nisan 2020’de yayınlanmıştır.

Tethrahidrokannabinol benzeri kannabinoid agonistleri; CB1 ve CB2 gibi G-protein bağlı membran reseptörleri üzerinden endokannabinoid sistem ile etkileşirler.

CB1 ve CB2 reseptörleri tüm vücutta yaygın olarak bulunurlar. Bu reseptörler santral sinir siteminde bulunurlar, allostasisi düzenlerler ve  otonom sinir sisteminde görev alırlar.

CB reseptör alt tipleri aynı zamanda miyokard ve vasküler endotelde de bulunurlar. Marihuana kullanımı en sık olarak taşikardi ve hipertansiyona neden olur. Disritmilerin ortaya çıkmasına neden olmasında da aynı mekanizmanın rol aldığı düşünülmektedir.

PubMed, Google Scholar ve Opengrey kaynakları taranmış ve klinik çalışmalar gözlemsel ve retrospektif çalışmalar ve vaka serileri incelenmiş. Konu ile ilgili toplam 233 çalışma saptanmış. Bu 233 çalışma üzerinde incelenmiş ve birçok çalışmanın elenmesi sonrasında 67 çalışmanın meta-analize dahil edilmesine karar verilmiş. Bu meta-analizde incelemeye dahil edilen çalışmalar seviye 1-2-3-4-5 olarak sınıflandırılmış. Seviye 1; sağlam metodolojik altyapıya sahip olan randomize kontrollü çalışmalar, sistematik derlemeler ve metaanalizler. Seviye 2; randomize edilmemiş, iyi tasarlanmış kontrollü çalışmalar, kohort çalışmaları. Seviye 3; vaka kontrol çalışmaları, retrospektif kohort çalışmaları. Seviye 4; vaka çalışmaları ve seviye 5, uzman görüşleri olarak belirlenmiş.

İlgili çalışmalardan birinci seviye olanlar; bir sistematik derleme ve 6 insan çalışmasından oluşan bir metaanaliz. Seviye ikide 16 çalışma ve 9 adet seviye 3 çalışma saptanmış.

Marihuana ilişkili taşikardi 28 çalışmanın 17sinde (%61), genel disritmi ise 8 çalışmada (%29) tespit edilmiş. Tespit edilen spesifik disritmiler ise; atrial fibrilasyon, atrial flutter, atrioventriküler blok, prematür ventriküler kontraksiyonlar ve prematür atrial kontraksiyonlar, ventriküler taşikardi ve ventriküler fibrilasyon olarak sıralanabilir. Rapor edilen ekg değişiklikleri ise; ST segment elevasyonu, P ve T dalga değişiklikleri şeklinde listelenmiş.

Sadece bir üçüncü seviye çalışmada, kalp yetmezliği hastalarında marihuana kullanımının atrial fibrilasyon riskini azalttığı tespit edilmiş. Seviye 4 çalışmalarda tespit edilen en sık disritmi %21 ile ventriküler fibrilasyon, ve %19 ile atrial fibrilasyon. Ventriküler taşikardi %12, 3. derece AV blok %12 ve asistoli %12.  4 adet vakada asemtomatik bradikardi gözlenmiş. %29 hastada ST segment elevasyonu ve %14 hastada V1 ve V2 derivasyonlarında  brugada patterni, %12 hastada sağ dal bloğu gözlenmiş. 8 vakada ise kardiyak arrest gözlenmiş

SONUÇ

  • Marihuana kullanımı, artmış kardiyak disritmi ile ilişkilidir. Bu disritmiler nadir olarak görülseler de hayatı tehdit edici olabilirler.

  • Taşikardi, bradikardi, disritmi, göğüs ağrısı veya açıklanamayan senkop durumlarında hastaların akut veya kronik marihuana kullanımı sorgulanmalıdır.

  • Marihuana kullanan hastalar bahsedilen kardiyak disritmiler ile ilgili biligilendirilmeli, özellikle allta yatan kardiyak hastalık öyküsü olanlar.

 

Kaynak

John R. Richards, Eike Blohm, Kara A. Toles, Angela F. Jarman, Dylan F. Ely & Joshua W. Elder (2020) The association of cannabis use and cardiac dysrhythmias: a systematic review, Clinical Toxicology, 58:9, 861-869, DOI: 10.1080/15563650.2020.1743847