Yazar:
Uzm. Dr. Bulut Demirel

Ankara Atatürk EAH
Acil Tıp Anabilimdalı



Editör:
Prof. Dr. Arzu Denizbaşı

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Acil Tıp Anabilimdalı

 

Mantar Zehirlenmeleri - Bölüm 2

Mantar zehirlenmeleri yazı dizisini 2 bölüm olarak sunulmuştur. Yazı dizisinin 1. bölümünde; mantar zehirlenmelerine genel bakış, gastrointestinal bulgularla ilerleyen mantarlar, hepatotoksik etkilere neden olan mantarlar, hematolojik etkilere sahip olan mantarlar, nefrotoksik etkilere neden olan mantarlardan bahsedildi.

Yazı dizisinin 2. bölümünde ise  kaslar üzerinde toksik etki gösteren mantarlar, kolinerjik (muskarinik) etki gösteren mantarlar, nörolojik etki gösteren mantarlar, nöropsikiyatrik etki gösteren mantarlar, ağır metal zehirlenmesi ile ilişkili mantarlardan bahsedeceğiz.

Kaslar üzerinde toksik etki gösteren mantarlar

            Tricholoma equestre (hakiki cincile) tüketiminden 24-72 saat sonrasında rabdomiyoliz görülmektedir. Bu mantar türü özellikle Baltık ülkelerinde sıklıkla zehirlenmelere neden olmaktadır. Bulantı, kusma, kas ağrıları ve halsizliğe ek olarak akut myokardit ve hipertermi de görülebilmektedir. Semptomatik destek tedavi verilmektedir.

Kolinerjik (muskarinik) etki gösteren mantarlar

                  Clitocybe rivulosa, Inocybe ve Omphalatus olearius gibi bazı mantarların içinde bulunan kolinomimetik bir ajan olan muskarinin neden olduğu bir toksidromdur.

Klinik

                  Mantarın tüketilmesinden 15 dakika ile 5 saat içinde semptomlar başlar, bu diğer mantar intoksikasyonlarına göre daha kısa bir süredir. Ve muskarinin tipik etkileri olan (SLUDGE) terleme, salivasyon ve lakrimasyonda artış, kusma, karın ağrısı, ishal, idrar artışı, flushing, bradikardi, hipotansiyon, bulanık görme ve daralmış pupiller görülebilir.

Tedavi

                  Semptomatik destek tedavi önerilmektedir. Bazı ağır vakalarda periferik kolinerjik bulguların hastanın stabilizasyonunu bozması durumunda atropin (0.01 mg/kg) uygulaması gerekebilir. Atropin sekresyonların gerilediği görülene kadar verilmelidir.

Nörolojik etki gösteren mantarlar

                  Gyromitra esculenta mantarında var olan giromitrin vücutta hidrolize olarak monometilhidrazine (MMH) dönüşmektedir. MMH ise GABA sentez inhibitörü olarak etki gösterir ve konvülsiyon ve methemoglobinemiye neden olur. Daha yüksek dozda alımlarda hepatik hasar etkileri ön plana çıkabilmektedir. Nadir görülen bir diğer benzer toksidrom ise vizüel keskinlikte bozulma, somnolans, güçsüzlük ve azalmış motor tonus- motor aktivite ile ilerleyen Hapalopilus rutilans tüketimi sonrası gelişen intoksikasyondur. Hapalopius rutilans’ın içinde dihirororat dehidrogenaz inhibitörü olan poliporik asid mevcuttur. Poliporik asid alımlarında hepatik ve renal yetmezlik de sıklıkla görülmektedir.

Klinik

                  Gyromitra esculenta alımının 2-24. saatinde abdominal kramplar, kusma ve sulu diare görülmektedir. Baş ağrısı, güçsüzlük, tremor, nistagmus, ataksi, bozulmuş konuşma, midriazis, deliryum, koma ve konvülsiyonlar görülebilmektedir. İlerleyen dönemde sarılık, intravasküler hemoliz, methemoglobinemi, renal yetmezlik ve solunum yetmezliği görülmektedir.

Tedavi

                  Gyromitra esculenta alımlarında semptomatik ve destek tedavi önerilir. Piridoksin uygulanması (25 mg/kg en fazla 25 gr) ile konvülsiyonlar tedavi edilebilir ve aynı zamanda bu uygulama ile hepatik hasar engellenir ya da tedavi edilir. Methemoglobin gelişmesi halinde metilen mavisi kullanılabilir. Hapolapilus rutilansis alımlarında da semptomatik destek tedavi önerilmektedir ek olarak tekrarlayan aktif kömür uygulamasının faydalı olduğunu destekleyen kanıtlar bulunmaktadır.

Nöropsikiyatrik etki gösteren mantarlar

                  Amanita gemmata, Amanita muscaria ve Amanita pantherina glutamat reseptör antagonisti olan ibotenik asit ve GABA-A reseptör antagonisti olan muskimol içermektedir. Psilocybe türlerinden Psilocybe cyanescens ve Psilocybe semilancealata psilosibin ve psilosin isimli halusinojenik ajanları içermektedir. Bu iki ajanı içeren mantarlar Magic Mushroom olarak da anılmaktadır. Psilosin ve psilosibinin etkileri meşhur Lizerjik aside (diğer isimleri ile LSD,asit vs.) benzemektedir.  Bu mantarlar etkilerinden kaynaklı suistimal edilmektedir. Mantarın olgunluğu, yetiştiği ortam ve toplanmasından sonraki işlemlere göre bu etkenlerin düzeyi değişebildiği için etkileri tahmin edilmemektedir.

Klinik

                  Amanita gemmata, Amanita muscaria ve Amanita pantherina’da gastrointestinal sistem bulguları 30-120 dakika içinde başlamaktadır sonrasında ise somnolans ya da ajitasyona eşlik eden işitsel ve/veya görsel halüsinasyonlar başlar. Bradikardi ve pireksi de gözlenebilmektedir. Santral sinir sistemi bulguları genellikle 2-3 saat içinde en üst düzeye ulaşır, bu etki 12 saat içinde son bulur ve tüketen kişi derin bir uykuya dalar. Sersemlik hissi 24 saat kadar sürer baş ağrısı ise birkaç gün devam edebilir. Retrograd amnezi ile de karşılaşılabilir. Fazla alımlarda ya da ağır maruziyetlerde ise deliryum, hiperrefleksi, myoklonus, nöbet ve koma görülebilir. Çocuklarda doza bağlı olarak nöbetler daha sık görülmektedir. Burada Pantherina Sendromunu yazan sevgili arkadaşım Çağdaş’ı anmak isterim.

                  Psilocybe cyanescens de benzer şekilde işitsel ve/veya görsel halüsinasyonlara neden olur ve birkaç gün kadar devam eder. Bulantı, kusma, taşikardi, karın ağrısı, flushing, dilate pupiller, diastolik hipertansiyon ve sersemlik hissi sık görülen etkilerindendir. Renal yetmezliğe, aritmilere ve myokard enfarktüsüne neden olan rabdomiyolizin de görülebileceği unutulmamalıdır. Mantar özütlerinin intravenöz uygulanması sonrasında methemoglobinemi ve artmış karaciğer fonksiyon testlerinin varlığı literatürde bulunmaktadır. Sersemlik, konfüzyon, öfori, ataksi, miyoklonus, hiperkinesi ve nöbet gibi santral sinir sistemi bulguları ilk başvuru nedeni olabilmektedir. Nöropsikiyatrik etkiler arasında huzursuzluk ve yerinde duramama en sık görülen bulgulardır. Fakat klinik durum kooperasyon bozukluğu ve dış dünya ile iletişimin kesilmesine kadar ilerleyebilir. İşitsel ve görsel halüsinayonlar, görüntü, ses ve dokunma duyusunda algı bozuklukları görülebilir. Derinlik ve yükseklik algısı da benzer şekilde bozulabilmektedir. Bu etkiler genellikle birkaç gün boyunca devam eder.

Tedavi

                  Yetişkinlerde görülen ajitasyonlarda benzodiazepin uygulamasına sıklıkla ihtiyaç duyulur. Çocuklarda sedasyon uygulamadan ajitasyon için önlem alınması önerilmektedir. Benzodiazepinler benzer şekilde konvülsiyon için de kullanılmaktadır.  İbutenik asidin etkisini arttırdığı için atropin kullanımı önerilmemektedir. Halüsinasyonların ya da ajitasyonun fazla olduğu hastalarda Haloperidol gibi bir antipsikotik kullanılması gerekebilir.

Ağır metal zehirlenmesi ile ilişkili mantarlar

                  Bazı mantarlar yapıları ve yetiştikleri çevre nedeniyle kadmiyum, manganez, kurşun, nikel, bakır, gümüş ve benzeri ağır metaller içermektedirler. Helvella cinsi mantarlar bu durum ile ilişkilendirilebilse de birçok mantar türü fazla tüketilmesi ile ağır metal zehirlenmesine neden olabilmektedir. 

 

ÖZET- SONUÇ

                  Mantar zehirlenmesi fazlası ile geniş bir konudur. Dünyada var olan zehirli 100 kadar mantar türünün her birisini ayrı ayrı incelenmesi mümkün değildir. Bu yüzden bu yazıda Oxford Desk Reference Toxicology kitabının sınıflandırması temel alınmıştır. Ülkemizde görülen mantar türleri ve zehirlenmeleri, tedavi yöntemleri ve sonuçları toksikoloji ile ilgilenen hekimler sayesinde ortaya çıkacaktır. Bunun dışında mantar.pro internet sitesi ülkemizdeki mantarların görselleri için gayet iyi bir internet sitesidir.

Referanslar

  1. Berger KJ, Guss DA. Mycotoxins revisited: Part II. J Emerg Med 2005;28(2):175-83.
  2. Diaz JH (2005). Syndromic diagnosis and management of confirmed mushroom poisonings. Crit. Care Med, 33;427-36.
  3. Kibby G (1997). An illustirated guide to mushrooms and other fungi of Britain and Northern Europe. London;Parkgate Books Ltd.
  4. Levine M, Ruha A-M, Graeme K, et al (2011). Toxicology in the ICU Part 3; natural toxins. Chest;140; 1357-70.
  5. Fungi of Europe; http://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Category:fungi_of_europe&pageuntil=Dacryonaema#mw-pages
  6. Brayer AF, Schneider SM. Mushroom poisoning. In: Tintinalli JE, Kelen GD, Strapczynski JS. (ed.s) Emergency Medicine ‘AComprehensive Study Guide’, FACEP. Sixth edition; Mc-Graw- Hill. 2004; p.1242-46.
  7. Yilmaz A, Gursoy S, Varol O, Nur N, Ozyilkan E. Emergency room cases of mushroom poisonings. Saudi Med J. 2006;27(6):858-61.
  8. Durukan P, Yildiz M, Cevik Y et al. Poisoning from wild mushrooms in Eastern Anatolia Region: Analyses of 5 years. Hum Exp Toxicol. 2007; 26 (7):579-82.
  9. Nick Bateman, Robert Jefferson, Simon Thomas, John Paul Thompson, and Allister Vale, Oxford Desk Reference,2014 ,Oxford University Press.
  10. Bonacini, Maurizio, et al. "Features of patients with severe hepatitis due to mushroom poisoning and factors associated with outcome." Clinical gastroenterology and hepatology 15.5 (2017): 776-779.
  11. Schmutz, Maxime, et al. "Mushroom poisoning: a retrospective study concerning 11-years of admissions in a Swiss Emergency Department." Internal and emergency medicine (2016): 1-9.
  12. Karahan, Samet, et al. "Acute Pancreatitis Caused By Mushroom Poisoning: A Report of Two Cases." Journal of investigative medicine high impact case reports 4.1 (2016): 2324709615627474.
  13. Diaz, James H. "Mistaken mushroom poisonings." Wilderness & environmental medicine 27.2 (2016): 330-335.