Yazar:
Uzm. Dr. Yasin Yıldız

Sultan Abdulhamid Han EAH. Acil Tıp ABD 

Doç. Dr. Özge Ecmel Onur

Marmara Üni. Tıp Fak. Acil Tıp ABD

Karın ağrılarının ayırıcı tanısındaki geniş yelpaze, acil servislerin yoğun iş akışı sırasında biz hekimleri oldukça dikkatli davranmaya mecbur bırakmaktadır. Karın ağrısı ile başvuran hasta karşımıza geldiğinde, tüm olası hayatı tehdit edici tanılar başta olmak üzere, olası bütün ayırıcı tanıları hızla gözden geçiriyor, isteyeceğimiz tetkik ve görüntüleme yöntemlerini şekillendiriyoruz. Fırsatımız olan ilk fırsatta da, hasta değerlendirmesinde mihenk taşı olan anamnez alma işlemini olabildiğince derinleştirmeye çalışıyoruz. Ancak, acil servislerdeki sıradan kaos ortamında, bu işlemi her zaman olması gerektiği gibi yönetmek mümkün olamayabiliyor.

Arzu Hocamızın 17 Haziran’da yayımlanan “Kurşun zehirlenmelerinin çocuk ve erişkinlerdeki tanı ve tedavisi hakkında güncelleme” yazısı yeni okumuştum ki, bunun üç gün sonrasında nöbetim sırasında ilginç bir vaka ile karşılaştım:

 

24 yaşında erkek hasta, yaklaşık 2 aydır olan kolik vasıfta karın ağrısı nedenli acil servisimize başvurdu. Hastanın 1,5 yıldır bir gemide çalıştığı, 2 hafta kadar önce aynı şikayetleri nedenli hastanemize başvurduğu öğrenildi. Hasta ürolitiazis ön tanısı ile üroloji servisine yatırılmış, ancak ürolitiazis tespit edilememesi üzerine genel cerrahiye konsülte edilmiş. Buradaki değerlendirmesinde rektal tuşede “gayta içerisinde metalik yabancı cisim” tespit edilmesi üzerine, genel cerrahi servisinde kurşun intoksikasyonu ön tanısı ile yatırılmış. Batın BT’sinde kolonda metalik dansiteler tespit edilmiş (Resim 1). Hasta takiplerinde kronik kurşun toksisitesi nedenli dahiliye kliniğine devredilmiş. Burada bakılan kan kurşun düzeyi 4.1 µg/dl gelmiş (Referans:0.0-20.0 µg/dl).

Resim 1. Hastanın kontrastsız batın BT’sindeki metalik dansiteler (A, B, C ve D)

Hastanın acil servisteki muayenesinde batını rahat, diğer sistem muayeneleri doğal, GKS 15 idi. Vitalleri doğal olan hastanın istenen tüm laboratuvar değerleri normal sınırlardaydı, anemisi yoktu. Çekilen ADBG’sinde parlak opasiteler tespit edildi (Resim 2). Hastanın batın USG’si normal olarak raporlandı. Öyküsünde kontrast madde alımı öyküsü olmayan hasta genel cerrahiye konsülte edildi ve ileri tetkik tedavi amaçlı bu servise yatırıldı.

Resim 2. Hastanın batın radyografisinde opasiteler

Bu vaka sonrasında, hocamızın ilgili yazısını bir kez daha okudum. Bu yazıya ek olarak, literatürde kurşun intoksikasyonuna bağlı karın ağrısı olarak ne bulabilirim diye göz attım ve bulabildiklerimi sizlerle paylaşmak istedim.

  • Bir olgu sunumunda, son bir aydan beri baş ağrısı, karın ağrısı, kabızlık, iştahsızlık, sıkıntı şikayeti ile başvuran 14 yaşında bir erkek hasta bildirilmiş. Karın ağrılarının kramp tarzı olduğu, yemeklerle ilişkisinin bulunmadığı öğrenilmiş. Diş etlerinde kurşun çizgileri saptanmış. Muayenede karaciğer kosta altında 1cm palpabl imiş. Grafilerde belirgin patoloji saptanmamış. Hastanın kan kurşun düzeyi 66 µg/dl saptanmış ve kronik kurşun intoksikasyonu olarak değerlendirilmiş. Hastaneye yatırılan hastanın idrar miktarı 500 ml/m2/gün olacak şekilde hidrasyonu sağlanmış. Kan kurşun düzeyinin 20 µg/dl’ye düşmesi nedeniyle şelasyon tedavisi uygulanmamış. Şiddetli karın ağrıları kalsiyum glukonat tedavisine çok iyi yanıt vermiş. Hasta, 3 ayda bir kontrole çağırılarak kan kurşun düzeylerine bakılması planlanmış.
  • Üç olgunun bildirildiği başka bir raporda ise, acil servise karın ağrısı ile başvuran ve beraberinde afyon kullanımı olan üç erişkin erkek hastada, yükselmiş transaminaz düzeyleri ve artmış kan kurşun düzeyleri saptanmış. Tüm hastalar, Ca+EDTA (Kalsiyum etilendiamin tetraasetat) tedavisinden fayda görmüş ve taburcu edilmişler.
  • Bir diğer olgu sunumunda, 47 yaşında erkek hasta, rekürren karın ağrısı nedenli başvurmuş. Hastanın daha önceden bu nedenli iki kez hastane yatışı mevcutmuş. Her yatışında, hastada akut kolesistit ve ileus gibi akut batın nedenleri dışlanmış ve semptomatik tedavi görmüş. Kan testlerinde normositik normokromik anemi ve artmış transaminaz düzeyleri saptanmış. Öyküsünde hastanın üç yıldır kurşun geri-dönüşüm tesisinde çalıştığı öğrenilmiş. Kan kurşun düzeyi 148 µd/dl saptanmış. Hasta EDTA tedavisinden fayda görmüş.
  • Başka bir vakada, 43 yaşında erkek hasta, ciddi abdominal kolik vasıflı karın ağrısı, kusma ve konstipasyon ile başvurmuş. Öyküsünde benzer ataklarının birkaç yıldır sürdüğü, bu nedenle birkaç kez hastanede yattığı, iki kez acil laparotomi geçirdiği ancak herhangi bir bulgu bulunamadığı saptanmış. Hastaya acil serviste endoksopi, kolonoskopi, ADBG ve batın USG yapılmış ve tümü normal saptanmış. Hastanın tetkiklerinde anemi saptanmış, periferik yaymada mikrositik mikrokromik anemi tespit edilmiş. Hastanın kan kurşun düzeyi 99 µg/dl saptanmış. Hastaya CaNa2EDTA ve BAL tedavisi uygulanmış. Bulguları gerileyen hasta taburcu edilmiş.  

Bunların yanında, literatürdeki şu bilgilerin bu vaka için önemli olduğunu düşünmekteyim:

“Kurşun zehirlenmesi, hiçbir bulgu vermeden sessiz seyredebilir. Bu vakaların çoğuna tanı konmaz ve tedaviden yoksun kalırlar. Bu nedenle anemi, konvülsiyon, mental retardasyon, belirgin davranış bozuklukları, abdominal ağrı gibi durumların ayırıcı tanısında kurşun zehirlenmesi mutlaka düşünülmelidir.”

Bu vaka ve literatürdeki benzer vakalar sonucunda; acil serviste karın ağrısı ile gelen hastalarda, öyküde olası toksik maruziyetler açısından da biz acil hekimleri tarafından detaylı anamnez alınmasının önemi bir kez daha kendini göstermiştir.

 

KAYNAKLAR:

  1. Masoodi M et al. Abdominal pain due to lead-contaminated opium: a new source of inorganic lead poisoning in Iran. Archives of Iranian Medicine:2006;9(1):72-75.
  2. Kara İH, Söker M, Gürkan F, Haspolat K. Bir olgu nedeniyle kurşun intoksikasyonu. Türk AileHek Derg 1998;2(2):84-6.
  3. Fonte R et al. Anemia and abdominal pain due to occupational lead poisoning. Haematologica 2007;92:e13-14.
  4. Sihiri R et al. Lead poisoning and recurrent abdominal pain. Industrial Health 2007;45:494-96.