Yazar:
Dr. Ecem Deniz Kırkpantur

Fatih  Sultan Mehmet EAH Acil Tıp Anabilimdalı

Uzm. Dr. Erkman Sanrı
Marmara Üniversitesi Tıp
Fakültesi Acil Tıp Anabilimdalı

Kokain Zehirlenmeleri ve Karşılanmamış Alfa- Stimulasyon Fenomeni’ konusunu iki bölümlük bir yazı dizisi olarak sizlere sunacağız. Yazı dizisinin bu birinci bölümünde ‘Kokain Zehirlenmeleri’ başlıklı yazı yer alıyor. İkinci bölümünde ise ‘Karşılanmamış Alfa-Stimülasyonu Fenomeni’ yazısı yer alacak.

İyi Okumalar Dileriz.

 

BÖLÜM 1: KOKAİN ZEHİRLENMELERİ

Kokain, koka bitkisinin (Erythroxylum coca) yapraklarından elde edilmektedir. Genelde beyaz kristal ve parlayan toz formunda bulunur. Nadir de olsa macun kıvamında olan ‘basuco’ formunda da görülebilir. Kokain tozu, genelde burundan çekilerek kullanılır. Macun formu ise sigara formunda içilebilir. Bazen de suda çözülerek cilt altına veya damar yoluna enjekte edilebilir.

Koka bitkisi, Güney Amerika’da yüksek rakımlı yerlerde yetişir. İlk olarak yerli Güney Amerikalılar tarafından, uyarıcı etkisi, açlık hissini azaltması ve yüksek rakımda soğuktan koruması amacıyla çiğnenerek kullanılmaya başlanmış, bu yüzden de gelen misafirlerine yüksek rakımdan etkilenmemeleri için kokainli çaylar ikram etmişler.

Saf kokain ilk olarak 1800’lü yılların başında izole edilmiş ve göz ameliyatlarında lokal anestetik olarak kullanılmaya başlanmıştır. Kulak ve boğaz ameliyatlarında da vazokontruksiyon ve kanamayı kısıtlama özelliğinden dolayı kullanılmıştır. 19. yüzyılın ortalarına kadar Amerika Birleşik Devletleri’nde legal olarak kullanılmış, hatta orijinal Coca-Cola’nın ham maddelerinden biri olmuştur.

 

Kokain kullanımı ciddi sağlık problemlerinin başında gelmektedir ve ülkemizde kullanım sıklığı ile ilgili net bir veri olmasa da, Birleşmiş Milletler Dünya İlaç Raporu’nda dünyada kullanım sıklığı yaklaşık 20 milyon kişi olarak raporlanmıştır.

Resim 1: Koka Bitkisi - Erythroxylum coca.

 

Kokain, indirekt sempatomimetik ajandır, biyolojik aminlerin (dopamin, norepinefrin, epinefrin) presinaptik geri emilimini azaltarak, etkinliklerini arttırır. Kokain; alfa1, alfa2, beta1 ve beta2 adrenerjik reseptörler ile daha çok norepinefrin ve daha az miktarda epinefrin artışına sebep olur. Kokainin, kardiyak ve periferik damarlar üzerinde vazokonstruksiyona sebep olan alfa selektif aktivitesi vardır, buna ek olarak beta adrenerjik kardiyak etkileri de görülür. Öforik etkileri ise, serotonin ve dopamin geri alımının engellenmesi sebebiyle görülür. Ayrıca sodyum kanallarının sinir iletimindeki düzelme fazını da etkileyerek, sinir iletimini yavaşlatır böylece lokal anestetik etki de gösterir, bu etki kardiyak miyositlerde de görülür, EKG'de QRS uzamalarına sebep olur, yüksek dozlarda negatif inotrop etkisi ortaya çıkar.

Figür 1.  A: Kokain'in Kimyasal Yapısı B: Kokainin Metaboliti Benzoilmetilekgonin 'in Kimyasal Yapısı

 

Kokain kullanan hastalarda, kalp hızında ve tansiyonda artış, özgüven hissi, artmış performans, öfori ve iyilik hali görülür. Toksisite durumlarında, end-organ hasarı kokainin hemodinamik etkilerinden dolayı görülür.

Kokain, arteriyel vazokonstruksiyona sebep olarak trombüs oluşum riskini arttırır. Taşikardiye, hipertansiyona ve miyokardın oksijen ihtiyacında artışa sebep olur. Yüksek doz alımlarda negatif inotropik etkisine bağlı olarak kalp yetmezliği gelişebilir.

Kokain kullanan hastalarda ajitasyonlar, nöbet, koma, intrakraniyal kanama, fokal nörolojik bulgular görülebilir. Ajitasyonu olan hastalarda periferik vazokonstriksiyona sekonder hipertermi görülebilir, hipertermi görülen hastalarda mortalite %33'lere ulaşmaktadır.

Kokaine sekonder trombüs oluşumları kraniyal, kardiyak ve hatta pulmoner olabilir. Bu hastalar nefes darlığı ve batıcı tarzda göğüs ağrısı ile başvurabilirler. Kokain kullanan hastalarda görülebilecek diğer akciğer patolojileri ise pnömotoraks, pnömomediastinum, pnömoperikardiyumdur.

Kokain kullanan hastalarda sempatik tonus artışına bağlı olarak gastrik asit sekresyonu artar ve perfore ülserler görülebilir, yine trombüs oluşumuna sekonder bağırsak enfarktları da görülebilir.

 

Kokain intoksikasyonlarının yönetemi

Tüm zehirlenme olgularında olduğu gibi hasta önce güvenlik çemberine alınmalıdır ve A-B-C uygulanmalıdır. Havayolunu ve solunumunu değerlendirilmelidir. Hastanın oksijen ihtiyacı varsa oksijen tedavisine başlanlamalı, entübasyon ihtiyacı varsa entübe edilmelidir.

Gastrik Dekontaminasyon ve Aktif Kömür: Kokain gastrik mukozan çok hızlı emililir bu sebeple gastrointestinal dekontaminasyonun (enteral yolla olan zehirlenmelerde) faydası tartışmalıdır, bunun yanı sıra aspirasyon riski de olduğundan rutin dekontaminasyon önerilmemektedir. Eğer dekontaminasyon yapılacaksa hastanın ağzı, burun delikleri ve orofarinksi izotonik ile irige edilmelidir.  Erken dönemde uygulanan aktif kömür, oral kokain alımlarının ölümcül etkilerini azaltmaktadır ancak sadece bilinç açıksa denenebilir ve aspirasyon riski akılda tutulmalıdır.

Entübasyon: Süksinilkolin önerilmemektedir (kokain ve süksinilkolin, plazma kolinesteraz tarafından metabolize edildiği için kokainin etkilerini ve paralizi süresini uzatabilir, ayrıca hasta hipertermikse ve rabdomyoliz düşünüyorsak, hiperkaleminin artışına ve hayatı tehdit edici aritmilere sebep olabilir). Roküronyum gibi nondepolarizan ajanlar paralizi gerekli olursa kullanılabilir. Bu hastalarda kullanabilecek indüksiyon ajanları: Benzodiazepinler, Etomidat ve Propofoldür.

Kardiyak Arrest: Kardiyak arrestlerde yine alfa stimülasyonu artırmamak için Adrenalin kullanılmaması önerilmektedir. Bunun yerine Vazopressin tercih edilmelidir.

AKS: Kardiyovasküler komplikasyonlar (örneğin AKS) için kullanılabilecek ajanlar arasında, sempatik sistem aktivasyonunu baskıladığı ve kokainin kardiyovasküler etkilerini azalttığı için, ilk sırada benzodiazepin kullanımı önerilir. Kokain zehirlenmelerinde Aspirin ve PKG (peruktan koroner girişim) endikasyon ve kontraendikasyonları güncel klavuzlarda olduğu gibidir.

HT: Ciddi, refrakter veya semptomatik hipertansif hastalarda, alfa adrenerjik etkiyi baskılamak için fentolamin de kullanılabilir fakat bu ilaç kalp hızında artışa sebep olabilir. Hipertansif hastaların tansiyonunu kontrol altında tutmak için önerilen diğer tedaviler arasında; nitrogliserin, nitroprussid, ca-kanal bloker (verapamil) bulunmaktadır.

Kokain intoksikasyonunda hipertansif acil düşünülen (end-organ bulgusu olan) hastalarda 2-6 saat içerisinde MAP'ı %25'ten daha fazla düşürmeyecek şekilde diyastolik tansiyonu 100-105 mmhg'ya düşürmek gerekiyor, bu hastalarda tercih edilecek ajanlar yine yukarıda sayıldığı gibi benzodiazepinler, fentolamin ve vazodilatotörler.

Masif kokain zehirlenmelerinde, sodyum kanal blokajından ötürü hipotansiyon da görülebilir, bu hastalara IV izotonik salin tedavisi başlanması öneriliyor. 2-3 lt sıvı tedavisine rağmen hasta hala hipotansif seyrediyor ise, vazopressör tedavi (norepinefrin, fenilefrin) başlanmalıdır. EKG bulgusu olan hastalarda (QRS genişlemesi) bikarbonat tedavisi de başlanmalıdır.

Disritmi tedavisi:

  • NaHCO3

  • Magnezyum

  • Lidokain: Na kanal bloker özelliğinden yararlanırız. Toksin ile reseptör düzeyinde yarışır.

  • DF: Endikasyonu dahilinde defibrilasyon yapılması önerilmektedir ancak literatür DF’un kokain zehirlenmelerinde normal populasyona göre daha başarısız olduğunu belirtmektedir.

Ajitasyon ve Sedasyon: Ajitasyon ve sedasyon için yine benzodiazepin önerilmektedir. Benzodiazepin uygulanması sonrası bu hastalar solunum depresyonu ve hipotansiyon açısından takip edilmelidir.

Hipertermi: Burada da ilk olarak önerilen ajan benzodiyazepinlerdir. Vücut sıcaklığı > 39.5 derece olan hastalarda external soğutma endikasyonu vardır. 30 dakikadan daha az bir sürede, vücut sıcaklığı 38,8 derecenin altına çekilmelidir.

Kas Spazmları: Dantrolen önerilmektedir.

Rabdomyoliz: Hidratasyon ve idrar alkalinizasyonu önerilmektedir.

Dikkat ettiyseniz yukarıda, ne HT ne de taşikardi tedavilerinde beta-bloker kullanımı ile alakalı bir öneriden bahsedilmedi. Çünkü bu konu oldukça tartışmalı bir konu. Bu yazı dizisinin ikinci bölümünde, kokain zehirlenmelerinde beta-bloker kullanımından ‘Karşılanmamış Alfa-Stimülasyonu Fenomeni’ başlığı altında detaylı olarak bahsedeceğim.

 

Kaynaklar:

1.     David Emmett, (2006), Understanding Street Drugs

2.     Uptodate, Cocaine: Acute Toxication . (http://0210ebdr1.y.https.www.uptodate.com.proxy2.marmara elibrary.com/contents/cocaine-acute intoxication search=cocaine%20intoxication&source=search_result&selected Title=1~45&usage_type=def ult&display_rank=1#H16)

3.     Life in the Fastlane, Beta-Blockers for Cocaine and other Stimulant Toxicity. (https://lifeinthefastlane.com/beta-blockers-cocaine-stimulant-toxicity-time-retire-old-dogma-not-care/)

4.     John R. Richards, (2016), Treatment of cocaine cardiovascular toxicity: a systematic review, Clinical Toxicology

5.     John R. Richards, (2016),  β-Blockers, Cocaine, and the Unopposed α-Stimulation Phenomenon, Journal of Cardiovascular Pharmacology and Therapeutics