Prof. Dr. Arzu Denizbaşı
Marmara Üniversitesi Tıp
Fakültesi Acil Tıp Anabilimdalı

Çok kahve tüketen birisi olarak kafeinin zararlı etkileri hakkında bilgilerimi güncellemek isterim. En son 2017 yılında çıkan yazılar aslında kafein zehirlenmesinin çok nadir olabilecek bir senaryo olduğunu kanıtlıyor. 

Kafein (1,3,7-trimetilksantin) santral sinir sistemini uyaran alkaloid yapıda bir maddedir. En bilinen hali ile kahve ve kakao çekirdeklerinde, çayda, guarana çekirdeklerinde ve kola bitkisinde bulunur. Bu doğal halindan başka gıda katkısı olarak gıda katkılarında, bazı ilaçlarda sentetik halinde de bulunabilir.

Tüm dünyada en fazla tüketilen ve farmakolojik etkisi olan gıda maddesi olarak bilinir (IOM, 2014).  Genelde kafein ve türevlerinin insan sağlığına zararlı olduğu ve istenmeyen yan etkileri nedeniyle ölüm ile sonuçlanan zehirlenmeler olduğu gibi söylemler mevcuttur. 

Genel yazılı literatür tarandığı zaman  erişkinlerde günde 400 mg tüketimi normal sağlıklı bireylerde kardiyovasküler toksite, kemik veya kalsiyum metabolizmasında yan etkiler veya erkek fertilitesinde yan etkiler gibi olaylara neden olmadığı kabul görmektedir. En son yayınlanan kılavuzlar ise bu literatürlerin taranması ile kafein zehirlenmesi denen klinik tablolara daha net bir yaklaşım getirmektedir (USDHHS & USDA, 2015).

Turnbull ve arkadaşları (2017) tarafından yayınlan bir meta-analiz (tıklayınız) ise gerçekten anlamlı ve önemli bir bilgi bankası halinde yayınlanmış  kafein dosyasıdır. Prestiji bir dergi olan Regulatory Toxicology and Pharmacology ‘ de yayınlanan makalede kafein ve türevlerinin sorumlu tutulduğu yan etkiler ve zehirlenmeler hakkında çok önemli bilgiler mevcut. Kolay okunması için bunları maddeler halinde sıralamak isterim.

  1. Bu toplam 21 sayfadan oluşan makale için Mayıs 2014- Mayıs 2016 arasında basılı 300 den fazla makale incelenmiş. Veri olarak incelemek üzere özellikle kafein kullanımı, dozu, maruziyeti, yan etkilerin ciddiyeti gibi tarama yapılmış. Kafein kullanımı kahve dışında gazlı kolalı içecekler, çay, çikolata, kakao gibi kullanımını da ilgilendirir. ABD’ de nüfusun %85 günde en az bir kez bu kafeinli içeceklerden tüketmektedir. Ortalama tüm yaşlar için 165 ± 1 mg kafein alımı hesaplanmıştır. 2003-2012 NHAES verilerine göre 56. Yaşta kullanım 600 mg/ gün ile zirve yapmaktadır.
  2. Kafein etkileri bireysel olarak değişkenlik göstermektedir. Bireyler çoğunlukla kronik kullanımda yan etkilerine alışarak tolerans geliştirirler. Bazı bireylerde ise tolerans gelişimi mümkün olmadığı için kafein tüketimine bağlı istenmeyen etkiler sürekli meydana gelebilir. Hatta düşük alımda bile bu bireylerde kardiyovasküler etkiler çıkabilir. Bunun nedeni genetik polimorfizm olup değişkenlik nedeni ya kafein metabolizmasına ya da reseptör aracılıklı etkenlere bağlıdır.
  3. Bireysel olarak CYP1A2 aktivitesi farklılık gösterir. Cinsiyet, yaş, eksersiz ve gebelik bile bu etkiyi değiştirir. Kafein metabolizmasında etkili olanlar CYP1A2’ nin CYP1A2*1A, CYP1A2*1D, CYP1A2*1F, CYP1A2*1L, CYP1A2*1V ve  CYP1A2*1W formlardır.
  4. Kafein yarılanma ömrü 2.5- 4.5 saattir. Ancak alınan doz 2 mg/kg aştığı zaman yarılanma ömrü uzar. Altı aylıktan itibaren klerens düzeyi erişkin değerlerine ulaşır yani bebekte birikime uğramaz. Karaciğer hastalarında yarılanma ömrü 50- 160 saate uzar. Aslında akut kafein zehirlemesinin pratik hayatta zor olduğunu da anlıyoruz.
  5. Alışma veya tolerans geliştirme tekrarlayan ve düzenli alımlardan sonra olduğunu biliyoruz. Tolerans hem kardiyovasküler etkilere (hipertansiyon, taşikardi) hem de gerilim, anksiyete ve tremor gibi nörolojik bulgulara karşı gelişir. Tolerans gelişimi de bireysel farklılık gösterir.
  6. Araştırıcıların taradıkları 158 deneysel ve 113 gözlemsel çalışmaya göre ortalama olarak kafein miktarları için kabul edilen değerler bir bardak kahve 95 mg kafein, bir bardak çay 45 mg  olduğu ve erişkin ağırlığı 70 kg kabul edilmiş. Sonuçlara bakarsak tüm kardiyovasküler hastalıklar için yan etkiler aranmıştır. Kardiyovasküler hastalık veya miyokard enfarktüsü riskinde istatistiksel olarak anlamlı bir artma veya azalma saptanmamıştır. Günde 10 bardak kahve alanlar   (950 mg kafein) için de bu sonuç geçerlidir. İlginç bir şekilde günde 100 mg ve 100- 400 mg kafein alanlarda daha yüksek kafein alanlara göre miyokard enfarktüsü riski azalmaktadır.
  7. Üç ayrı  kohort çalışmada günde 400- 600 mg kafein alanlarda aritmi riskinin azaldığı belirtilmiştir. Prospektif kohort çalışmalarda 600 mg/ gün alanlar için de aritmi riskinde artış saptanmamıştır.
  8. Ani kardiyak arrest nedeni ile ölüm için analiz yapıldığında aritmiye bağlı ölümler dışında kardiyomiyopati, kalp yetmezliği ve uzun QT sendromu gibi patolojiler de incelenmiştir. Ani kardiyak arrest olan 362 hasta ve 581 kontrol kıyaslanmış ve günde bir bardak kahveden az içenlerde risk artışı (diğer sigara gibi kardiyovasküler risk faktörleri arındırıldıktan sonra) olmadığı kanıtlanmıştır.
  9. Günde ortalama 368 mg kafein alan 50- 79 yaşındaki bireylerde ölüm riski artışı yoktur. Enteresan olarak günde 380 mg ( 4 bardak kahve)  üzerinde kafein tüketenlerde önemli ölçüde ventriküler fibrilasyon riski azalmaktadır.
  10. Şu andaki literatüre göre 400- 600 mg arasında (4- 6 bardak kahve) ortalama kafein tüketen bireylerde total kardiyovasküler risk artmamaktadır. Aritmi, kalp yetmezliği, hipertansiyon riskinde  normal populasyona göre fark yoktur.
  11. Ortalama bu miktardan daha düşük (200- 400 mg kafein) alanlarda kardiyovasküler hastalık riski azalmaktadır. Kafein kalp hızı, kardiyak output, EKG parametreleri veya kalp hızı değişkenliği üzerinde normal insanlarda  etkisizdir. Ancak bu kişilerde serum kolesterol düzeyleri yüksek ise, endotell veya  trombosit fonksiyonlarında bozukluk varsa, plazma veya idrar katekolaminleri anormal ise yani kardiyovasküler risk faktörleri varsa kafein kullanımından bağımsız olarak istenmeyen yan etkiler oluşur. 
  12. Hipertansiyon riski altında olan populasyonda kafein duyralılığı fazladır. Örneğin 100- 400 mg/ gün  kafein alanlarda altta yatan hipertansiyon varsa kan basınacında dalgalanama olma olasılığı normal kişilerden yüksektir.
  13. Serebral kan akımı  kafein tüketiminin dozuna göre değişmek üzere azalır. Serebral kan akımındaki azalma kahveye alışık olmayanlarda daha fazladır. Kafein tüketimi ile plazma homosistein düzeyleri arasında ilişki olduğuna bazı kanıtlar öne sürülmüştür.

 

Acaba akut kafein zehirlenmesi vakalarında öldüren doz nedir?  

Kronik olarak kafein kullanımı yukarıda özetlediğim gibi zararsız ve  hatta faydalı olabilir görünmekte. Ancak akut olarak yüksek dozda kafein alıp ölen vakalar da yok değil. Daha çok enerji içecekleri kullanımının artmasına bağlı olarak son zamanlarda bu vakaları   görmekteyiz ve özellikle kardiyovasküler nedenler ile bu hastaları kaybediyoruz. Hangi dozda hangi cevabın ortaya çıkacağı bilinmediği için ve hastanın özelliklerine göre mortalite değiştiği için yorum zorlaşmaktadır.  Aşağıda Jones AW (2017 yılında) nin postmortem 51 hastada yapılan analizlere göre (tıklayınız); akut kafein zehirlenmesinden ölenlerde ortalama kan kafein düzeyi medyan 180 mg/l olarak ölçülmüştür. 

 

Kafein zehirlenmesi vakalarında öldüren ekstrem doz nedir?  

Vaka olarak bakıldığında ise Aknouche ve arkadaşlarının (2017) taramasına göre  (tıklayınız) aşağıdaki ekstrem örnekleri görüyoruz.

Sonuç olarak; kafein hem akut hem de kronik alımlarda olarak farklı etkileri olan bir maddedir. Ayrıca  hastanın  kafein düzeyinin yüksek veya düşük saptanmasının klinik anlamda önemli olmadığını görüyoruz. Çünkü kafein hem faydalı hem de zararlı etkileri olan bir ajan olarak kabul edilmelidir. Akut alınan doz hastayı öldürürken kronik kahve kullanan kişide aynı doz faydalı olabiliyor.

Acil Tıp'ta yalnız kafein zehirlenmesi örneği üzerinden gidilse bile  anlaşılan odur ki klinik değerlendirme ve risk analizi çok  önemlidir ve işte bu yüzden Acil Tıp Anabilim Dalında Klinik Toksikoloji Yan Dal eğitimi olması gereklidir. Çünkü klinik toksikoloji biliminde düzeylere değil klinik parametrelere göre hastaya müdahale edilir.