Yazar:
Uzm. Dr. Kıvanç Karaman

Sinop Atatürk Devlet Hastanesi Acil Servis



Editör:
Prof. Dr. Arzu Denizbaşı

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Acil Tıp Anabilimdalı

İntravenöz Lipid Emülsiyon(ILE) tedavisi son yıllarda toksikoloji alanında üzerinde en çok çalışma yapılan ve klinik kullanımda etkinliği en çok merak edilen konuların başında gelmekte. Ancak endikasyonları, dozu, uygulama şekli, yan etkileri konusunda yeterli bilgi ve standardizasyon sağlanabilmiş değil. Bu bağlamda Lipid Emulsion Workgroup tarafından Clinical Toxicology’de 2016 yılının Eylül ayında yayınlanan review biz klinisyenlere yararlı önerilerde bulunuyor. Konuyla ilgilenenler için bu çalışmayı özetlemeye çalıştım. Çalışmanın orjinalinehttp://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/15563650.2016.1214275 adresinden ulaşılabilir. Çalışmaya katılan kuruluşlar ise konuda otorite olan AACT, EAPCCT, ACMT, APAMT, AAPCC, CAPCC.

Lipid emülsiyon çalışma grubunu oluşturan uzmanların kurumları ve taranan veri tabanları yazının sonunda liste halinde eklenmiştir. Literatür taraması sonucunda Aralık 2014 yılına kadar yayınlanmış 4 sistematik Review incelemeye alınmış. Aralık 2015 yılında ise literatür taraması yeniden gözden geçirilerek 56 yayın daha çalışmaya dahil edilmiş. Çalışmanın metodolojisi de yine Clinical Toxicology’de 2015 yılında yayınlanmış. Orijinal makale ile ilgilenenler için linkini paylaşmak istedim. (http://www.tandfonline.com/doi/full/10.3109/15563650.2015.1052498)

Literatür incelemesinin sonucunda yazarlar Lokal anestezik (LA) ve LA dışı (Non-LA) toplam 22 toksin veya toksin grubu için ILE etkinliği açısından değerlendirmede bulunmaya karar verilmiş. Çalışma grubu toksinler ile oluşabilecek 3 klinik durum için ILE etkinliği ve uygulanabilirliği hakkında önerilerde bulunmuşlar. Bu klinik durumlar; kardiyak arrest, hayatı tehdit edici zehirlenme ve hayatı tehdit edici olmayan zehirlenme durumları olarak belirlenmiş

Çalışmayı bir tablo şeklinde özetlemeye çalıştım, bu tablonun biz klinisyenlere hangi durumlarda ILE uygulamayı düşünmeliyiz konusunda yardımcı olacağı kanaatindeyim.

Derlemeyi  genel olarak değerlendirdiğimiz de ilk göze çarpan bulgu birçok toksin için literatürde tavsiyede bulunmaya yetecek miktarda kanıt bulunamamış olması. Yine de klinikte işimize yarayacağını düşündüğüm önerileri maddeler halinde özetlemeye çalıştım.

  • ILE tedavisi için önerilen endikasyonlar özellikle şu iki durum;
    1. Bupivakain’e bağlı kardiyak arrest
    2. Bupivakain, LA, Amitriptilin ve Bupropion zehirlenmelerinde diğer tedavi seçeneklerinin başarız olması
  • ILE tedavisi hiçbir toksin için hiçbir klinik durumda İlk basamak tedavi değil!!! Eğer önce ABC tedavisi ile başlamaz isek başarı beklememeliyiz.
  • Hayatı tehdit etmeyen zehirlenme vakalarında ILE kullanımı hakkında çoğunlukla öneride bulunulmamış fakat pek çok uzmanın uygulanmasına karşı önyargılı olduğu belirtilmiş.
  • ILE tedavisi hayatı tehdit etmeyen Amitriptilin dışı TCA, Dihidropridin türevi KKB ve Difenhidramin zehirlenmelerinde diğer tedavi seçenekleri başarısız olsa bile önerilmiyor.
  • En sık uygulama şekli %20’lik solüsyondan 1,5 ml/kg İV bolus takiben 0,25-0,5 ml/kg/dak olduğu ve bu uygulamanın standardize edilmesinin, ILE olası yan etkilerini saptamada fayda sağlayacağı belirtilmiş. Ancak uyama şekli için resmi bir öneride bulunulmamış.
  • Tüm LA zehirlenmelerin ILE endike ise %20’lik solüsyonun kullanılması önerilmiş. Ancak non-LA zehirlenmeler için öneri yok.
  • ILE tedavisinin süresi ve maksimum dozu için de bir öneride bulunulmamış. Ancak toplam doz hastanın kan volümünün %10’unu geçmeyecek şekilde uygulanmasının en mantıklı seçenek olduğundan bahsedilmiş.

 

 

KARDİYAK ARREST

HAYATI TEHDİT EDEN ZEHİRLENME

HAYATI TEHDİT ETMEYEN ZEHİRLENME

 

TOKSİN

 

İLK TERCİH

TEDAVİ SEÇENEĞİ

SON TERCİH

İLK TERCİH

TEDAVİ SEÇENEĞİ

SON TERCİH

LA

Bupivakain

++

0

+

++

0

0

0

Diğer LA

0

0

0

+

0

0

0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NON-LA

Sınıf 1 Antiaritmikler

0

0

0

0

-

0

0

Amitriptilin

0

-

0

+

--

-

0

Diğer TCA

0

-

0

0

-

-

-

Baklofen

0

0

0

0

-

0

0

Beta Blokör

(lipofilik)

0

0

0

0

-

0

0

Beta Blokör

(lipofobik)

0

-

0

0

-

-

0

Bupropion

0

-

0

+

-

0

0

KKB (Diltiazem-Verapamil)

0

-

0

0

-

0

0

KKB (Dihidropridin)

0

-

0

0

-

-

-

Kokain

0

-

0

0

-

-

0

Difenhidramin

0

-

0

0

-

-

-

İvermectin

0

0

0

0

-

0

0

Diğer İnsektisitler

0

-

0

0

-

0

0

Lamotrijin

0

-

0

0

-

-

0

Malathion

0

-

0

0

-

0

0

 

 

 

 

 

 

 

 

Diğer Pestisitler

0

-

0

0

-

0

0

Olanzapin

0

0

0

0

-

0

0

Diğer Antipsikotikler

0

-

0

 

-

0

0

SSRI

0

0

0

 

-

0

0

Tablo 1. 

LA: Lokal Anestezik, NON-LA: Lokal Anestezik olmayan, TCA: Trisiklik Antidepresan, KKB: Kalsiyum Kanal Blokörü, SSRI: Selektif Serotonin Geri Alım İnhibitörü.

++ Recommended (Önerilen)

+  Suggested (Tavsiye edilen)

0  Neutral (Nötr)

-  Not Suggested (Tavsiye edilmeyen)

-- Not Recommended (Kesinlikle önerilmeyen)

SONUÇ

Akut zehirlenme vakalarında ILE uygulaması bir heyecan yaratmış olsa da çalışma grubu birçok zehirlenme veya klinik senaryoda ILE uygulamasını destekleyen kanıtların yetersiz olduğu görüşünde birleşmiş.

Kanıt azlığına rağmen çalışma grubu, sıklıkla tercih edilen %20 ILE solüsyonunun 1,5 ml/kg İV bolus takiben 0,25 ml/kg infüzyon dozunda uygulanmasının standardize edilmesinin ILE tedavisi hakkında daha güçlü öneriler oluşturulmasında fayda sağlayacağını belirtmiş.

Ayrıca çalışma grubu maksimum doz konusunda öneride bulunmasa da toplam verilecek ILE miktarının hastanın toplam kan hacminin %10’unu aşmaması görüşü ağırlık kazanmış. Bu sayede ILE tedavisinin risk ve yararları konusunda daha nitelikli verilere ulaşılabileceği öngörülmüş.

Sonuç olarak yarar/zarar dengesini daha net hesaplayabileceğimiz kardiyak arrest veya ciddi sistemik toksisite gibi endikasyonlarda ILE tedavisi biz klinisyenler için iyi bir tercih olabileceği belirtilmiş. Buna karşılık organ yetmezliği veya ölüm riskinin düşük olduğu zehirlenmelerde etkisi kanıtlanmış tedavi seçenekleri denenmeden ILE uygulamasından kaçınılması gerektiğinin altı çizilmiş.

İyi okumalar dilerim. 

Makalenin tamamına ulaşmak için lütfen tıklayınız.