Doç. Dr. Ali Kemal Erenler
Hitit Üniversitesi Tıp Fakültesi 
Acil Tıp Anabilimdalı

Prof. Dr. Zeynep Kekeç
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi
Acil Tıp Anabilimdalı

 

İlaca Bağlı Zehirlenmelerin Yönetiminde Renal Replasman Tedavisinin Rolü

BÖLÜM 2 - Ekstrakorporeal Tedavi Yöntemleri

 

Değerli arkadaşlar

 

“İlaca Bağlı Zehirlenmelerin Yönetiminde Renal Replasman Tedavisinin Rolü” hakkında pek çok önemli yazı ve katkı veren makale mevcut. Bugün sizlerle Mirrakhimov ve arkadaşları tarafından bu konuda yayınlanmış olan International Journal of Nephrology’ de 2016’ da yayınlanmış bir makale ve bu konudaki iz düşümlerini paylaşmaya başlayacağız.  Bu konuda yazıyı okuyarak güncellemeleri yapan yazar ve editör hocalarımıza teşekkür ederiz.

Sekiz bölümden oluşacak olan bu yazı dizisinin ikinci bölümü olan Ekstrakorporeal Tedavi Yöntemleri'ni aşağıda sizlere sunuyoruz. 

İyi okumalar dileriz.

Ekstrakorporeal Tedavi Yöntemleri

            İlaçların uzaklaştırılmasında sıklıkla kullanılan ekstrakorporeal teknikler arasında aralıklı hemodiyaliz, devamlı RRT, ve hemoperfüzyon sayılabilir. Özellikle güçlü şekilde proteinlere bağlanan toksinler için kullanılan Moleküler Adsorban Resirkülasyon sistemi (MARS) hakkında bazı raporlar olsa da, gerek ulaşılabilirliği gerekse de teknik uygulanabilirliği ve yüksek maliyeti nedeniyle MARS’ın kullanımı sınırlıdır.

Şekil 1. Moleküler Adsorban Resirkülasyon sistemi (MARS)

Aralıklı Hemodiyaliz

            Hemodiyaliz (HD) esnasında, toksinler ve diğer çözeltiler yüksek konsantrasyon gradyenine karşı diyalizata doğru yarı geçirgen bir zardan geçmek suretiyle temizlenirler. Tablo 1’deki özgün özelliklerine ek olarak, HD esnasında toksik bir maddenin temizlenmesi kan ve diyalizat akım hızlarına olduğu kadar membran yüzey alanı ve tipine de bağlıdır. HD standart olabileceği gibi yüksek etkinlikli veya yüksek akımlı da olabilir. En temel farklar zarın delik büyüklüğü, zarın tipi ve akan diyalizatın miktarıdır. Kan ve diyalizatın akım hızlarının arttırılması kan ve diyalizat arasındaki konsantrasyon gradyenini arttırabilir ve böylece difüzyon ve eliminasyon oranlarını optimize edebilir. Klirens ayrıca diyaliz cihazının etkinliği veya zar yüzey alanı arttırılarak da yükseltilebilir. Aralıklı HD kullanıldığında (>500 d ila 10,000 d arası toksinler için) daha geniş çözeltilerin uzaklaştırılması, diyaliz cihazının akımı arttırılarak veya daha sonra tartışılacağı üzere genellikle sürekli kullanımı tercih edilen hemofiltrasyon prosedürüne geçilerek de sağlanabilir. 

Tablo 1. İlaçları ekstrakorporeal olarak uzaklaştırılmaları açısından optimal fizikokimyasal özellikleri

           

            HD’nin en önemli sakıncası tedavinin kesilmesinden sonra toksinin vücut kompartmanları arasında tekrar dağılmasından kaynaklanan rebound toksiste riskidir. HD seansını 4 saatin üzerine taşımak rebound’u bir miktar düzeltebilir ancak bu her zaman mümkün olmaz. Özellikle dağılım hacmi fazla olan maddeler için diyaliz seans frekansını uzatmak için veya başlangıç HD tedavisinden sonra devamlı tedaviye geçebilmek için alternative veya bileşik çözeltiler gerekir.

            Aralıklı HD, kolay ulaşılabilir olması, toksin uzaklaştırmadaki hızı ve sık karşılaşılan zehirlenme ajanlarının düşük molekül ağırlığına sahip olması nedeniyle genellikle ilk tercih edilen ekstrakorporeal yöntem olmaktadır.

 

Devamlı Renal Replasman Tedavisi (DRRT)

            Son iki dekattır Yoğun Bakım Ünitelerinde (YBÜ)akut böbrek hasarının tedavisinde DRRT uygulaması yaygınlaşmıştır. DRRT terimi her türlü devamlı hemofiltrasyon yöntemini tanımlamak için kullanılmaktadır. En sık kullanılan DRRT yöntemi, diyalizin konvektif transport ile gerçekleştiği, devamlı venövenöz hemofiltrasyon (DVVH)’dur. Devamlı venö-venöz hemodiafiltrasyon (DVVHDF) işleminde küçük çözeltilerin klirensini arttırmakiçin konvektif uzaklaştırma işlemi ile moleküllerin diffüz transportu birleştirilmiştir.

            DRRT’nin en önemli avantajı hemodinamik olarak anstabil hastalarda uygulanabilir olmasıdır. Kolaylıkla kurulabilir ve YBÜ ekibince çalıştırılabilir ve böylece özel eğitimli diyaliz hemşire ve teknisyenlerine ihtiyaç duyulmaz. DRRT’de kullanılan zarlar standart HD zarlarına kıyasla tipik olarak daha geçirgendirler. Pek çok yüksek akımlı HD zarları 10000 Da’ya kadar olan moleküllerin temizlenmesine olanak sağlarlar. DRRT ise 20000-40000 Da’ya kadar büyük moleküllerin klirensine olanak sağladığından büyük ebattaki toksinlerin uzaklaştırılmasında tercih edilmelidirler. DRRT’nin bir diğer üstünlüğü de intravasküler boşluktan uzaklaştırılan toksinlerin prosedürün devamlı niteliği ve yavaş hızda klirens sağlaması nedeniyle rebound etki yapmalarını önlemesi ve böylece plazma ilaç düzeyinde daha az dramatik düşüşlere ve intrasellüler ve intravasküler alanlar arası toksinlerin daha yavaş yeniden dengelenmeye (reequilibration) olanak sağlamasıdır..

            Her ne kadar DRRT uzun dönem çözelti klirensinde daha iyi sonuçlar verse de (birkaç gün içinde), toksin maruziyetini en aza indirmenin öncelikli olduğu zamanlarda aralıklı HD’nin sağladığı hızı sağlayamaz ve kısa dönemde daha etkisiz kalır. DRRT’nin diğer dezavantajları arasında hastayı kanama riskine sokabilen yoğun bir antikoagülan kullanımı gerektirmesi ve elektrolit bozukluklarına daha sık neden olmasıdır. Sonuçta muhtemelen ileri ekipman, eğitim ve personel maliyeti nedeniyle DRRT pek çok küçük hastanede bulunmamaktadır..

            Tıp literatüründe zehirlenmelerin tedavisinde DRRT kullanımına dair bol miktarda olgu sunumu ve olgu serileri olsa da spesifik teknikler ve klinik sonuçlar çeşitlilik göstermektedir. Bu nedenle, yararına dair kesin sonuçlara ulaşmak mümkün değildir. Bazı hastalarda, özellikle hemodinamik olarak anstabil olanlar ve geleneksel HD için aday olmayan hastalarda, DRRT denenebilir. Şartlar el veriyorsa, ideal bir kombinasyon olarak toksin seviyesinin hızlıca düşürülmesi amacıyla başlangıçta HD kullanılır ve olası bir postdiyaliz rebound’u engellemk adına devamlı tedaviye geçilebilir. Zehirlenmelerin tedavisinde DRRT’nin rolünü daha iyi aydınlatmak için kontrollü çalışmalar faydalı olacaktır ancak bu çalışmaların yapılması son derece zordur.

 

Hemoperfüzyon

            Hemoperfüzyon, antikoagüle edilmiş kanın aktif kömür veya reçine gibi adsorban bir materyal içeren kartuştan geçirilmesidir. Hemoperfüzyon ile uzaklaştırmak için toksik maddenin kartuş içindeki maddeye bağlanma affinitesinin olması ve dağılım hacminin az olması gerekmektedir (Tablo 1). Molekül ağırlıkları 100 ila 40000 Da arası olan suda ve yağda çözünebilen maddeler hemoperfüzyon ile iyi adsorbe olurlar.

            Genellikle, yağda çözünen veya proteinlere yüksek oranda bağlanan kimyasalların uzaklaştırılması için HD yerine hemoperfüzyon tercih edilir. Ne var ki, hemoperfüzyonun HD’ye olan üstünlüğü yüksek akımlı diyaliz zarlarının ortaya çıkmasıyla azalmıştır. Bununla birlikte, hemoperfüzyona oranla HD konusunda daha uzmanlaşılmış ve ulaşılabilirlik artmıştır.