Doç. Dr. Ali Kemal Erenler
Hitit Üniversitesi Tıp Fakültesi 
Acil Tıp Anabilimdalı

Prof. Dr. Zeynep Kekeç
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi
Acil Tıp Anabilimdalı

 

İlaca Bağlı Zehirlenmelerin Yönetiminde Renal Replasman Tedavisinin Rolü

BÖLÜM 1 - Genel Bilgiler

 

Değerli arkadaşlar

 

“İlaca Bağlı Zehirlenmelerin Yönetiminde Renal Replasman Tedavisinin Rolü” hakkında pek çok önemli yazı ve katkı veren makale mevcut. Bugün sizlerle Mirrakhimov ve arkadaşları tarafından bu konuda yayınlanmış olan International Journal of Nephrology’ de 2016’ da yayınlanmış bir makale ve bu konudaki iz düşümlerini paylaşmaya başlayacağız.  Bu konuda yazıyı okuyarak güncellemeleri yapan yazar ve editör hocalarımıza teşekkür ederiz

Sekiz bölümden oluşacak olan bu yazı dizisinin ilk bölümü olan 'Genel Bilgiler'i aşağıda sizlere sunuyoruz. 

İyi okumalar dileriz.

Farmakolojik ajanlarla zehirlenmeler sık görülmekle birlikte hafif seyredendenler ile  yaşamı tehdit eden arasında çeşitlilik gösterir. Farmakolojik ajanlarla zehirlenmelerin yönetiminde Renal Replasman Tedavi’nin (RRT) rolü hakkında yazılanların taranması yapılmış ve özetlenmiş olarak size sunuyoruz. Konuyla ilgili yayınlar; farmakolojik toksisite, hemodiyaliz, hemofiltrasyon, renal replasman tedavisi, toksikoloji, zehirlenmeler, kritik hastalık ve yoğun bakım terimlerinin MEDLINE’a girilmesi ile aranmış ve yayınlardan toplanmış olan verilerin derlemesidir. Acil Tıp alanında sık gördğümüz hastalara Nefroloji ve Farmakoloji ortak platformunda yaklaşım prensiplerinin derlenmesi faydalı olacaktır.

Farmakolojik maddenin diyaliz yapılabilir sayılması için bir takım ön koşullar gerekmektedir. Bunlar arasında küçük molekül ağırlıklı olma (<500 Da), düşük proteine bağlanma derecesi (<%80), suda çözülebilir olma ve dağılım hacminin az olması (<1 L/kg) sayılabilir. Toksik alkol alımı, salisilat aşırı alımı, ciddi valproik asid zehirlenmesi, metformin aşırı alımı ve lityum zehirlenmesi olan kritik hastalarda RRT ciddi şekilde göz önünde bulundurulmalıdır. Diğer farmakolojik zehirlenmelerde RRT’nin rolü daha az kesin olmakla birlikte vaka bazında değerlendirme yapılarak dikkate alınmalıdır.

Farmakolojik maddeler yapıları gereği veya aşırı doza bağlı olarak doğal bir zehirleme riski taşırlar. Örneğin, 2013’te değişik maddelere 2188013 insan maruziyeti sonucu 20749 olumsuz reaksiyon yaşanmış ve bunların da 1552 tanesi ölümle sonuçlanmıştır2014 yılında olguların %61.4’ünden ilaç toksisiteleri sorumlu iken, ilaç dışı maruziyetler kayıtlı olguların %14.1’i olarak tespit edilmiştir. Bu makalenin amacı belirli ilaç aşırı alımlarının yönetiminde RRT kullanımı hakkındaki bilgi ve kanıtları gözden geçirmektir. Makalede ilk olarak, ilaç ve toksinlerin diyaliz yapılabilirliğini etkileyen farklı faktörler gözden geçirilmiş. İkinci olarak, hemodiyaliz ve hemofiltrasyon odaklı olmak üzere farklı ekstrakorporeal tedavi yöntemlerini tartışılmış. Üçüncü olarak, toksik alkol, salisilat, lityum, metformin, valproik asid ve dabigatran gibi spesifik ilaçların yönetiminde RRT’nin rolünü vurgulanmış. Daha sonra nadir görülen çeşitli zehirlenmelerin yönetiminde RRT’nin rolü tartışılmıştır.

  

 İlaç ve Toksinlerin Ekstrakorporeal Tedaviler ile Uzaklaştırılması

            Eğer ciddi bir zehirlenme göstergesi varsa toksinleri uzaklaştırmak için ekstrakorporeal yöntemlerin kullanımı onaylanmaktadır. Bir ilacın ekstrakorporeal tedavilerden ne ölçüde etkileneceği Tablo 1’de özetlendiği üzere ilacın bazı fizyokimyasal özellikleri ile belirlenebilir. Bunlar arasında molekül büyüklüğü, proteine bağlanma, dağılım hacmi, suda çözülebilirlik ve endojen klirens bulunmaktadır. İlacın bu özelliklerine ek olarak, ilacın uzaklaştırılabilir olması işlemin teknik durumuna da bağlıdır.

Tablo 1. İlaçları ekstrakorporeal olarak uzaklaştırılmaları açısından optimal fizikokimyasal özellikleri

 

Molekül Ağırlığı

            Diyaliz, sabit delik boyutlu bir sentetik diyaliz zarının kullanımına dayanır. İlaç ve diğer çözeltilerin hareketi büyük ölçüde bu moleküllerin büyüklüğü ile zarın delik büyüklüğü arasındaki ilişkiyle belirlenir. Genel bir kural olarak, büyük molekül ağırlıklı maddelerle kıyaslandığında daha küçük molekül ağırlıklı maddeler zardan daha kolay geçecektir.

 

Proteine Bağlanma

            Diyaliz esnasında ilacın uzaklaştırılmasını etkileyen bir diğer önemli faktör de diyaliz zarından geçen bağlı olmayan (serbest) ilaç konsantrasyon gradyenidir. Pek çok ilaç için birincil bağlanma proteinleri (esas olarak albumin) büyük molekül boyutlarına sahip olduklarından ilaç protein kompleksleri diyaliz zarından genellikle geçemez. Protein bağlanma derecesi yüksek olan ilaçların diyalize uygun plazma serbest ilaç konsantrasyonları az olacağından klirensleri de düşük olacaktır.

 

Dağılım Hacmi 

            Toksinin uzaklaşması dağlım hacmi (DH)’den de teorik olarak etkilenir. DH’si büyük olan ilaç dokulara dağılır ve kanda nispeten küçük bir miktarı kalır. DH’nin büyük olmasına etki eden faktörleryüksek yağ çözünürlüğü ve düşük plazma proteinlerine bağlanmadır. Yüksek DH’li ilaçlar (>1 L/kg) diyalizden daha az etkilenirler.

 

Suda Çözünürlük

            Hemodiyalizde kullanılan diyalizat aköz bir çözeltidir. Genelde, suda çözünürlüğü fazla olan ilaçlar yüksek yağ çözünürlüklü ilaçlardan daha iyi diyaliz olurlar. Yüksek yağ çözünürlüklü ilaçlar dokulara daha fazla dağılma eğilimi gösterirler ve böylece diyalizden geçebilecek plazma miktarları az olur.

 

Endojen Klirens

            Bu terim ilacın renal ve renal olmayan (özellikle hepatik) klirensini tanımlar. Endojen yollardan hızlıca atılan ilaçlar (>4 mL/Kg/min)için diyalizin sınırlı bir etkisi olacaktır. Eğer vücut klirensine en az %30 ek fayda sağlayacaksa ekstrakorporeal tedavilerin kullanımı onaylanmaktadır.