Prof. Dr. Arzu Denizbaşı

Marmara Üniversitesi Tıp
Fakültesi Acil Tıp Anabilimdalı

Uzm. Dr. Erkman SANRI
Marmara Üniversitesi Tıp
Fakültesi Acil Tıp Anabilimdalı

 

Hiperbarik Oksijen Tedavisi Sonucunda Gelişen Konvulziyon 

Günümüzde Hiperbarik oksijen (HBO) tedavisi; nekroz ile seyreden pek çok kemik veya yumuşak doku enfeksiyonu veya travmasında, toksikolojide seçilmiş vakalarda ve dekompresyon hastalığı gibi tromboembolik olayların tedavisinde kullanılmaktadır. Özellikle diyabetik ayak gibi sık rastlanan kronik anaerob enfeksiyonlar, vaskülitler ve gangrenöz lezyonlar, poliklinik hastalarında en sık HBO tedavisi uygulanması indikasyonları olsa da Acil Tıpta en çok karbon monoksit (CO) entoksikasyonu olan hastalarda bu tedaviye başvuruyoruz. HBO tedavisinin erişilebilirliği arttıktan sonra tedavi protokollerine hızlıca giriş yaptı.  T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından 2001’ de yayınlanan yönetmelikte HBO tedavisi için başlıca şu endikasyonlar belirlendi;

  • Dekompresyon hastalığı (vurgun)
  • Hava ve gaz embolisi
  • Karbon monoksit, siyanid gazı zehirlenmesi veya duman inhalasyonu sonucu zehirlenmeler, yanıklar
  • Gazlı gangren (Diabetik ayak komplikasyonları)
  • Derialtı, fasya veya kas gibi dokularda oluşan nekrotizan enfeksiyonlar
  • Osteomiyelit, aseptik kemik nekrozu
  • Radyoterapiye bağlı iskemik nekrozlar
  • Beyinde abse
  • Retinal arter oklüzyonu, ani işitme kaybı

Klinik ortamlarda, HBO tedavisi uygulanan vaka sayısı arttıkça, bu tedaviye ait olumlu veya olumsuz gözlemler de arttı. Bu yazımızda HBO tedavisine bağlı gelişen konvulziyon kliniğine dikkat çekmek istiyoruz.

HBO tedavisine bağlı konvulziyon gelişmesi bu tedavinin santral sinir sistemi üzerindeki toksik etkisinin bir göstergesidir. Bu yan etki her bireyde görülmeyen bir yan etkidir. Bu durumu idiyosinkratik bir reaksiyon olarak kabul edenler de mevcuttur. Literatürde; HBO tedavisi alan hastalarda jeneralize tonik klonik konvulziyon geçirme riski 1:3300 (%0.03) olarak belirtilmektedir. Bu risk uygulanan basınca, oksijen uygulamada maske veya başlık seçimine ve altta yatan fizyopatolojik duruma göre değişiklik göstermektedir. Örneğin,   2005 yılında karbon monoksit zehirlenmesi nedeniyle %5 oranında jeneralize tonik klonik nöbet bildirilmiştir ki bu oran ortalamanın hayli üzerindedir.

Şekil 1. Nöbet ve Epilepsi Sınıflaması (ILAE)

 

HBO tedavisine bağlı konvulziyon gelişmesi hakkında açıklayıcı teoriler değişkenlik gösterebilir. Hiperbarik ortamda oksijen; glutamik asit dekarboksilaz enzimini inhibe eder. Bu enzim inhibitör enzim olan GABA üretiminden sorumlu olan kritik bir enzimdir.  Ayrıca HBO tedavisi sırasında santral sinir sistemi kan akımında farklı dağılım oluşturmakta ve bu olayın hemen akabinde nöbet gelişebilmektedir.  Nöbet oluşumundan sorumlu olan epileptojenik alanlara daha fazla kan gitmesi bu durumu tetikleyen basamaktır. SPECT görüntülerinde bu dolaşımsal değişiklikler gösterilmiştir. Üçüncü sorumlu mekanizma ise; HBO tedavisine sekonder gelişen hiperoksi ve hipokarbidir. Mekanizmada önce hiperoksi ve hipokarbinin sebep olduğu güçlü serebral vazokontriksiyon gelişir.  Tedavinin devamında ise vasodilatasyon başlar ve ortamda oluşmuş serbest radikalleri, Nitrik oksidi (NO) santral sinir sistemine dağıtır. Sıçanlarda HBO tedavisi uygulandıktan sonra nitrik oksit düzeylerindeki bu dalgalanmaların konvülziyonlar ile sonuçlandığı kanıtlanmıştır. İnsanda HBO tedavisi sırasında NO sentaz enzimi ile NO üretimi, hipokampus ve corpus striatumda 4-5 kat artmaktadır.  Artan NO üretimi de ayrıca glutamik asit dekarboksilaz enzimini inhibe ederek yukarda bahsi geçen mekanizmaya katkı yapar. NO intrasellüler serbest kalsiyumu artırır, membran potansiyelini değiştirerek depolarizayonu başlatır.

Şekil 2. Nöbet Tedavi Algoritması

 

Karbon monoksit (CO) zehirlenmesinde oluşan adaptif değişiklikler COHb normale döndükten bir süre sonra da devam etmektedir. CO önce oksihemoglobin disosiyasyon eğrisini sola kaydırır. Sitokrom C oksidaz başta olmak üzere hemoproteinlere bağlanır, mitokondriyal fonksiyonları bozarak hipoksiyi daha da artırır. Serebral hipoksi sonucunda eksitatör amino asit olan N- metil-D-aspartat (NMDA) düzeyi ve beyindeki nitrit iyonu artar. Bütün bunlar serebral oksidatif stres, nekroz ve apoptoz demektir.  Konvulziyonların COHB düzeyi %40 üzerinde olduğu zaman daha sık görüldüğü düşünülmektedir. CO zehirlenmesinin kendisinin konvulzan etkileri vardır. Genelde fokal epileptik aktivite beklenebilir; literatürde akut CO zehirlenmesine bağlı iki adet jeneralize konvulziyonlu status epileptikus vakası bildirilmiştir.

CO zehirlenmesi olan hastalarda konvulziyon gelişimi HBO tedavisinden sonra başlar ise nedenin CO zehirlenmesi mi yoksa veya HBO tedavisi mi olduğunu ayırt etmek gerçekten güçtür. Hastalarda antiepileptik ve antiödem tedavi gereklidir. Antiepileptik tedavi için genel kılavuzlara uygun ajanlar seçilmelidir (Tablo 1), kılavuzlar dışında bu zehirlenmeler için özel bir kanıt düzeyi yüksek öneriye ben rastlamadım. Ayrıca bu hastalar uygun görüntüleme yöntemleri gerekmektedir. CO zehirlenmesi ile prezente olan hastaların MR görüntülemelerinde beyaz maddede %12-37 oranlarında değişen anormal sinyal değişiklikleri bildirilmiştir. Hipokampus ve korteks bölgelerinde gri maddede bu anomalinin olması özellikle kötü prognoz ile seyredecek CO zehirlenmesi demektir. CO zehirlenmesi olan hastada konvulziyonun toksik ajan veya HBO tedavisi sonucunda benzer mekanizmalar ile gelişmesi zor bir durum yaratıyor. Ancak Acil Tıp hekimi olarak biz genel yaklaşımda şunlara dikkat etmeliyiz;

  1. Hasta stabil değilse HBO tedavisi risk yaratabilir. Dikkatli karar vermek ve tedavi sırasında hastayı, yukarıda bahsi geçen önemli noktalar açısından  yakın takip edebilecek yönetimsel organizasyonu gerçekleştirebilmek gerekiyor. Özellikle kalıcı hava yolu gerekli olabilir.
  2. Hastada, nöbet geçirmeden önce profilaktik antiepileptik tedavisi önerisi henüz bulunmamaktadır.
  3. Hastada uygun görüntülemeler ve EEG titizlikle yapılmalıdır. Serebral hasarı erken tespit etmek oldukça önemlidir.
  4. Hastamız konvulziyon geçiriyor ise kılavuzlara uygun tedavi uygulanmalıdır. Literatürde çok az vaka bildirimi olan bu patolojik durum için özel bir uygulama önerisi bulunmamaktadır.

Tablo 1. Antiepileptik İlaçların Dozları, Veriliş Yolları ve Potansiyel Yan Etkileri

 

İyi okumalar dilerim.

 

Kaynaklar:

  1. Doherty MJ, Hampson N. Partial seizure provoked by hyperbaric oxygen therapy: Possible mechanisms and implications. Epilepsia 46(6), 974-5, 2005
  2. Marziali S, Giuliano FG, Picchi E, et al.  Non-convulsive status epilepticus in a patient with carbon-monoxide poisoning treated with hyperbaric oxygen therapy. Neuroradiol. J. 29(6): 431-435, 2016.