Acil servislerin olmazsa olmaz antidotu nalokson hem moleküler özellikleri hem de farmakokinetik etkileri sayesinde farklı yollardan uygulanabilen bir ilaçtır. Bilinen odur ki hem kaza ile hem de istismar amaçlı pek çok opioid türevi ile zehirlenmeleri Acil servislerde tedavi etmek zorunda kalıyoruz. Bu zehirlenmelerin farklı kaynaklara göre değişse bile yaklaşık %80’ i kaza ile alma suretiyle gerçekleşiyor. Yine önemli olarak vurgulamak gerek ki ölümlerin yaklaşık %75’ i daha önce madde bağımlısı olmayan kişilerde görülüyor ve hekim tarafından başlanmış opioid türevinin dozunun  ayarlanmasının bozulması nedeniyle mortalite artıyor.

 

Şekil 1. Bu dağılımda x- ekseninde “yıllar” ve y-ekseninde ise “total mortalite” sayıları mevcut. Koyu çizgi ve kareli eğri reçete edilmiş opioidleri, açık çizgi ve üçgenli eğri ise eroin ile olan mortaliteyi göstermekte.

Hasta hangi nedenle opioid zehirlenmesine maruz kalırsa kalsın Nalokson standart ve etkili tedavi için verilmesi gereken altın antidot. Hayatı tehdit edici ve santral sinir sistemini baskılayıcı opioid zehirlenmelerinde hemen uygulanması gerekiyor. Naloksonun en önemli özelliği μ-reseptörlerine yüksek afinitesi olması ve lipofilisitesini fazla olması. Bu sayede reseptöre bağlı olan agonisti yerinden ederek etkisini de geriye döndürür.

 

Şekil 2.  Reseptör düzeyinde etkileşim. Nalokson antagonist  olarak reseptöre bağlandığı zaman agonist veya parsiyel agonist etkilerinin sinyalleri tamamen yok olur. (Kaynak: Straus MM, Ghitza UE, Tai B. Preventing deaths from rising opiod overdose in the US. Subst Abuse Rehab. 2013, 4: 65-72)

Artık bir halk sağlığı sorunu olarak tanımlanan opiod zehirlenmeleri nedeniyle  toplum genelinde nalokson çalışmaları yapan ülkeler naloksonun genel anlamda rahatlıkla kullanılabilmesi ve mortalitenin azalması için pek çok çalışma yaptılar. Otoenjektörle ve nazal sprayler halinde nalokson uygulamaları başlatıldı ve sonuçları kıyaslandı. FDA özellkle bu iki form için inceleme ve önerilerini aşağıdaki tablodaki gibi sundu.

Şekil 3. FDA önerileri ve çekinceleri doğrultusunda otoenjektör ve nasal spray halinde nalokson uygulamaları hakkında özet tablo yukarıda. Özellikle otoenjektör için çekince olarak bir yaş altındaki çocuklarda iğne uzunluğunun emniyetli olup olmadığının belirsizliği vurgulandı. Nazal spray uygulamaları için daha çok belirsizlik tarif edildi. Yukarıdaki raporun detaylarında eksik olan çalışmalar vurgulandıktan başka ilacın saklanma süresi, ortam ısısı ve ortamdaki nem gibi faktörlere de dayanarak etkisinin tanımlanması istendi.

Acil servislerde biz Acil Tıp hekimleri olarak naloksonu intravenöz uygulamaktayız. Ancak sahada intramuskuler veya intranazal formlar uygulamalar hakkında yayınlar da yapıldı. Bu konuda Barton ve Kelly’ nin yaptığı farklı çalışmalarda başarılı sonuçlar da yayınlandı.

Şekil 4. Bu görselde bu konuda 4 önemli çalışma ve kıyaslamaları mevcut. Aşağıdaki makalelerde sonuçları yayınladılar;

Barton ED, Ramos J, Colwell C, et al. Intranasal administration of naloxone by paramedics. Prehosp Emerg Care. 2002;6:54–58. (Hastane öncesi uygulama için )

 

Barton ED, Colwell CB, Wolfe T, et al. Efficacy of intranasal naloxone as a needleless alternative for treatment of opioid overdose in the prehospital setting. J Emerg Med. 2005;29:265–271. (Bu makalede intranazal uygulamadan sonra nalokson başarısız olursa hangi fiziksel bulgular olacağı tanımlandı)

Kelly A-M, Kerr D, Dietze P, et al. Randomised trial of intranasal versus intramuscular naloxone in prehospital treatment for suspected opioid overdose. Med J Aust. 2005;182:24–27. (Bu makalede nalokson enjeksiyonları ile intranazal uygulamaların solunum sayısı üzerindeki etkileri kıyaslanmış)

Kerr D, Kelly A-M, Dietze P, et al. Randomized controlled trial comparing the effectiveness and safety of intranasal and intramuscular naloxone for the treatment of suspected heroin overdose. Addiction. 2009;104:2067–2074 (Yine enjeksiyon ve nazal uygulamalar kıyaslanmış ama farklı dozlar denemiş)

Prospektif olarak tasarlanmış olan Barton’un analizleri ve Kelly’ nin RKÇ olarak yazdığı makalelerde bilinç düzeyinde solunum sayısında nalokson cevaplarının başarısı gösterilmiştir.

Çalışmaların tümünü okumanızı tavsiye ederim ancak kolaylık olsun diye vurgulanması gereken önerileri maddeleyelim;

  1. Opiod etkisi  ile oluşan yan  etkiler etki süresi, formulasyon, lipofilisite, doz, uygulanma yolu, başlangıç, titrasyon veya çoklu opioid kullanımı gibi faktörler tarafından belirlenir.
  2. Nazal yoldan verilen naloksonun biyoyaralanımı intramuskuler yoldan verilene göre daha azdır ve daha yüksek doz gerekir.
  3. Intranazal opioid kitleri evde kullanmak için kullanışlıdır ve opiode bağlı mortaliyeti azaltır.
  4. Otoenjektör uygulamaları FDA tarafından da onaylanmış olup emniyetli olarak kullanılabilirler.
  5. İntramuskuler nalokson uygulaması solunum sayısını düzletmek açısından ve  ek doz nalokson gerektirme olasılığı daha az olduğu için nazal uygulamaya daha üstündür.
  6. Yan etki veya istenmeyen etkiler intranazal ve intramuskuler uygulamalarda benzer orandadır.
  7. Hastalar veya kullanıcılar otoenjektör uygulamasını intranazal uygulamalara göre daha kullanışlı bulmuşlar (kendilerine bir simulasyon eğitimi verildikten sonra)

Değerli okurlar; Nalokson ilacına ulaşmamız zor oluyor. Ama umarım tüm bu formulasyonlara ulaşmamız mümkün olur. İyi okumalar dilerim.