Prof. Dr. Arzu Denizbaşı
Marmara Üniversitesi Tıp
Fakültesi Acil Tıp Anabilimdalı

Gıda Zehirlenmesinde Neden Gastrik Lavaj Yapılmamalıdır?

Gıda zehirlenmesi olarak yanlış tanımlanan klinik durum aslında gerçek bir zehirlenme değildir. Daha doğru bir şekilde gıda kökenli hastalık olarak tanımlamak gereken bu tablo iyi ve hijyenik şartlarda hazırlanmamış gıdaların tüketilmesi sonucu gözlenir. Çok büyük olasılıkla selim seyirli olan bu tablo kendiliğinden düzelen bir Akut Gastroenterit tablosunda seyreder. Tanım olarak zehirlenme yapabilecek ve gıda ile alınan alkol türevleri, mantar veya ağır metal zehirlenmeleri ise kalabalık hasta gruplarını oluşturmadığı için genelde gıda zehirlenmesinde ne yazık ki yanlış olarak kastedilen aslında bir gıda kökenli bir Enfeksiyon hastalığıdır. Bundan dolayı doğru tanım olarak Gıda Kökenli Hastalık (GKH) olarak devam edelim. 

Klinik bulgular

GKH şüpheli gıda alımından sonra etken olan mikroorganizmaya veya bu organizmanın ürettiği toksinin kimyasal yapısına göre saatler veya günler içinde ortaya çıkan semptomlara neden olur. Genelde inkübasyon süresi 12- 48 saattir. Bu semptomlar; bulantı, kusma, halsizlik, iştahsızlık, ateş, karın ağrısı, ishal, kas ağrıları gibi müphem bulgular veya nadiren de ciddi septik şok, organ yetmezliği gibi ağır klinik tablolar oluşturabilir. Hastaların pek çoğu GKH’ yı fark etmeden ayakta atlatabilir. Ancak gastroenterit tablosu alan hastaların istirahat etmesi, hidrasyonlarının sağlanması, bebeklerde veya yaşlı hastalarda ise yakın takip uygulanması tedavide önemlidir. Ağızdan sıvı veya gıda alamayan hastalarda parenteral beslenme gerekebilir. Hastalığın fark edilmemesi ve yemek ile zaman ilişkisinin standart olmaması yüzünden tanıda zorluk yaşanabilir. Enfeksiyon tablosunun ortaya çıkması hastanın ve mikroorganizmanın pek çok özelliğine göre değişir. Örneğin, kirli gıda ile alınan içecekler, açlık durumu, günün saati bile farklı tablolarda hastayı acil servise getirebilir. 

Tablo 1. Gıda kökenli hastalıklarda semptomların çıkış süresi değişkendir. Bazı etken organizmaların semptomatik olmak zamanları listelenmiştir (1). 

Gıda Kökenli Hastalıklarda en çok izole edilen mikroorganizmaların tüm dünyada dağılımı Centers for Disease Control and Prevention sitesinde mevcut. Ülkemizde en sık Salmonella, Stafilokok, E. Coli, Rotavirus, Norovirus gibi etkenler neden olsa da dünyanın farklı yerlerinde değişik mikroorganizmalar GKH nedeni olmaktadır. Aşağıdaki Tablo 2’ de  CDC’ nin sitesinde mevcut alfabetik listede etken organizmalar vardır. 

Tablo 2. GKH’ larda izole edilen etkenlerin listesi (2). (www.cdc.gov.tr)

Gıda zehirlenmeleri olarak halk arasında bilinen bu hastalıkların tedavisi semptomatik olup aşağıda Tablo 3’ deki algoritmada özetlenmiştir.

Tablo 3. GKH’ larda uygulanan tedavi algoritması (3). 

GKH’ larda hekime başvuru yapmayı gerektiren ve tanıyı zorlaştıran durumlar ise; hastanın semptomlarının ciddiyetini koruması veya artması, ağızdan sıvı tolere edememesi, gebeler, bebekler veya yaşlılar, altta yatan diabetes mellitus, böbrek yetmezli, enflamatuar barsak hastalığı gibi metabolik durumu ilgilendiren komorbiditesi olan hastalar, kanser veya otoimmun bir hastalık nedeniyle bağışıklık sistemi bozuk hasta gruplarıdır. Bu hasta gruplarında hem kan hem de dışkı örnekleri ile tedavi planlanmaktadır. Mikroorganizma izole edilmesi her zaman kolay bir süreç değildir ancak birden çok vakada GKH olduğu zaman şüpheli gıdalardan örnek alıp özel laboratuar tetkikleri de yapılması gerekir.

Gastrik dekontaminasyonun özellikli enfeksiyon hastalıkları olan gıda kökenli hastalıklarda yeri yoktur. Bu hastalıklarda etken mikroorganizma veya toksinlerin neden olduğu bir gastroenterit tablosundan başlayan ve septik şok, multiorgan yetmezliğine dek giden bir klinik süreç söz konusu olabilir. Rutin olarak gastrik dekontaminasyon işlemi hastaya fayda sağlamayacağı için yapılmaz. Çünkü hem invazif ve riskleri olan bir işlemdir hem de hastaya enfeksiyon hastasında faydası olamaz.

Gıda kökenli hastalıklarda da gastrik dekontaminasyon ancak şu seçilmiş indikasyonlar ile yapılmalıdır;

  1. Hastanın aldığı gıdada bilinçli veya bilinçsiz toksik madde katıldığı şüphesi
  2. Hastanın verdiği öyküde şüpheli madde aldığı veya intihar kastı olduğu durumlar 
  3. Adli durumlarda örneklem için

Ülkemizde zehirlenme tedavilerinde hasta seçmeden çok fazla uygulanan bir yöntem olmasına rağmen gastrik dekontaminasyonun yerini ekstrakorporal eliminasyon tedavilerine ve antidot tedavilerine bıraktığını özellikle uluslararası yazılarda görüyoruz. ABD’ de 40 milyon nüfusu olan California eyaletinde 2009- 2012 yılları arasında üç yıllık sürede   toksik madde ile zehirlenme vakalarında gastrik dekontaminasyon yapılan hasta kaydını  923 olarak bildirildi.  Bu vaka serisinde gerçek zehirlenme vakaları mevcut idi.  Bu  makalede bu sayının bile yüksek bir uygulama olarak tartışıldığını düşünürsek Türkiye’ de rakamların fazla olduğunu anlarız (4). 2013 yılında yayınlanan ve “American Academy of Clinical Toxicology” ve “ European Association of Poison Centers and Clinical Toxicologists”tarafından yapılan uzman paneli görüşüne göre de gastrik dekompresyon uygulamaları hakkında ortak görüş belirtildi. Gastrik lavaj uygulamaları hakkında 683 makalenin incelemesinden çıkan sonuç “rutin gastrik lavaj uygulamasından kaçınmalıyız” kararı idi.

Gıda alımlı hastalıklarda şüphelerimiz olsa da ilk bir saatten sonra zaten gastrik boşalmadan dolayı dekontaminasyon faydasızdır. Kaldı ki pek çok toksik ajan veya ilaç ile zehirlenmelerde   işlemin faydadan çok zararlı olduğu meta- analizlere girmiş iken GKH’ ların tedavisinde hiç yeri yoktur. Şüpheli gıda aldığı öyküsü ile gelen hastada birlikte aldığı ilaçlar, alerjik hastalıklar ve komorbidite sorgulanmalıdır. Örneğin, diyabetik ketoasidoz tablosunda olan bir hasta başvuru sırasında bulantı kusma yapan bir yemek yediği öyküsünü verebilir. Burada Acil Tıp hekiminin amacı öncelikli olarak metabolik durumu ve sıvı- elektrolit dengesini kontrol etmek ve düzenlemektir. 

 Kaynaklar: 

  1. David Zich. (Food and water borne infections. Emergency Medicine. Clinical Essentials. James G. Adams. 2nd edition. 2013.  P: 1540
  2. www.cdc.gov.tr
  3. David Zich. Food and water borne infections. Emergency Medicine. Clinical Essentials. James G. Adams. 2nd edition. 2013.  P: 1544.
  4. Donkor J, Armenian P, Hartman N.I, Vohra R. Analysis of Gastric Lavage Reported to a Statewide Poison Control System. J Emerg Med. 2016 Oct;51(4):394-400. doi: 10.1016/j.jemermed.2016.05.050
  5. Benson BE, Hoppu K, Troutman WG, et al. Position Paper Update: Gastric Lavage for Gastrointestinal Decontamination. Clin Toxicol (Phila) 2013;51:140–6. doi: 10.3109/15563650.2013.770154