Türkiye Acil Tıp Derneği Toksikoloji Çalışma Grubu

Yazar: Uzm. Dr. Emre Çıran

 

Bu yazımda sizlerle Amy C. Brown’nın PubMed’de 1966 -2016 yılları arasında yayınlanan, kardiyak toksisiteye yol açan bitkisel ürün ve gıda takviyesi (GT) vakalarını araştırdığı incelemeyinin dikkat çeken taraflarını paylaşmak istiyorum. Bu incelemenin amacı, GT’ler ile ilgili kardiyak toksisite vaka raporlarının ‘’online’’ olarak özet tabloların oluşturulmasıdır.

Tanım

İnceleme, PubMed’de belirlenen vaka raporlarının kardiyak toksisite riskini artıran hayatı tehdit edici GT’lere odaklanmıştır. Bitkisel ürün birleşimleri, Çin bitkisel ürün karışımları, bitkisel ürün içerikli karışımların çayları, mantarlar, zehirli bitkiler, kendisine zararlı olan, aşırı doz (vitamin ve mineraller hariç) yasal ya da yasadışı ilaçlar, ilaç-bitkisel ürün etkileşimleri ve ilaçların ya da hastalıkların kafa karışıklığı oluşturması gibi kısımlar incelemeye dahil edilmemiştir. Vaka raporları sadece neden ya da ilişiklik ile değil yinelemelerin artışı ile de ilgilenmiştir. Bu incelemede, Tablo 1’de belirtilen kardiyak toksisite seçimleri, literatür araştırma metodları tanımlanmış ve seçilen GT’lerin tartışılması ile beraber sonuçlar tablo özeti şeklinde sunulmuştur.

Sonuç

İnceleme, Tablo 2 ve 3’te belirtilen yedi tane bitkisel ürün, Tablo 4’te belirtilen beş tane GT ve Tablo 5’te belirtilen bir tane yiyeceğin kardiyak toksisiteye neden olması ile ilgilidir. Bitkisel ürünler, geleneksel Çin tıbbı bitkisel ürünleri olan Çin melekotu (Don quai) (Angelica sinensis), Jin bu huan (Lycopodium serratum), Thunder God sarmaşığı ya da lei gong teng (Tripterygium wilfordii Hook F) ve Ting kung teng (Erycibe henryi prain); Ayruvedik bitkisel ürünü olan Morsalkım (Aswagandha) (Withania somnifera); ve Kuzey Amerika bitkisel ürünleri olan Mavi kohoş (Caulophyllum thalictroides) ve Yohimbeyi (Pausinystalia johimbe) içerir. Ölüm riskini artırdığı için kardiyak toksisiteye neden olan bitkisel ürünlere dahil edilmeyen Kurtboğan (aconitum) ve Efedra türleri bitkisel ürünleri artık ABD’de satılmamaktadır. GT; turunç, kafein, belirli enerji içecekleri, nitrik oksit ürünleri ve sakinleştirici ürünlerini içerir. Tablo 4’te ayrıca altı tane GT daha belirtilmiştir. Kardiyak nedenler ile ilgili tek yiyecek meyandır.

Geleneksel Çin Tıbbı

Çin, altı tane bitkisel ürünün kökenlerine sahiptir. Aconitum yani kurtboğan ve efedra türleri artık ABD’de satılmamaktadır. Shaw 2010’da, Çin tıbbının kötüye ya da yanlış kullanımı sonucunda birçok kötü yan etki raporları olduğunu bildirmiştir ve kurtboğanın dar terapötik aralığa sahip olduğunu belirtmiştir. Shaw ayrıca, Çin tıbbının görece güvenli olduğunu, tüm ilaç raporları ile kıyaslandığında birkaç kötü yan etki raporunun göründüğünden bahsetmiştir.  Kurtboğan ve efedranın batı ülkelerinde doza, kullanıma, işlenmesine ve doktorun eksik bilgisine bağlı olarak sorunlar oluşturduğunu görmüştür. Bununla beraber belirli Asya GT’leri kardiyak toksisite riskini artırabilmekte ve ileri araştırmaya ihtiyaç duyulabilmektedir.

Akonit (Kurtboğan)

‘’Aconitum’’ adı altında FDA, Zehirli Bitkiler Veri Tabanından 326 alıntı listelemiştir. Kurtboğan içeren bitkisel ürünler, ‘’GT Toksik Tablosu’’nda en çok sayıda vaka raporu yayımlarına sahiptir. Raporların çoğunluğu Çin, Tayvan, Hong Kong ve diğer Asya ülkeleri kaynaklıdır.

Pişmemiş Aconitum türü kökleri aconitine ve kardiyotoksik olarak bilinen diğer aconitum alkaloidlerini içerir. Aconitum türü köklerinden kaynatılan bitkisel ürünlerin tüketimi ya da yanlışlıkla yabani bitkilerin tüketimi sonrasında ciddi aconite zehirlenmesi oluşabilir. Bu bitkilerin kökü sağlığa faydaları için yemek ve çorba hazırlamak için kullanılmıştır. Geleneksel Çin tıbbında, toksik alkaloid içeriğinin azaltılması için işlemden geçirildikten sonra aconite kökleri analjezi, anti-inflamatuvar ve kardiyotonik olarak kullanılmıştır. Kaynatma veya işlemden geçirilmiş bu bitkisel kökler daha az toksik ve toksik olmayan aconite alkaloidlerine hidrolize olur. Fakat yüksek miktarlarda kullanımı (3-30 gram yerine 50-500 gram) ve yetersiz hazırlanma süreci (pişmemiş) zehirlenme riskini arttırır. Eğer tavsiye edilenden daha fazla çiğ kökler tüketilirse kaynamanın uzaması dahi yeterli koruyuculukta olmayabilir.

Çin’de bitkisel içecekler içilmesi sonucunda bitkisel ürünlerle ilişkili aconite zehirlenmesi oluşmaktadır. Hong Kong’da beş hastanede 17 tane kazayla alınmış bitkisel ürünlerle ilgili aconite zehirlenmesi vakası ortaya çıkmıştır. 2’si ölmüş ve çoğunda taşiaritmi gelişmiştir. Bu durum, özellikle Uzak Doğu’da mümkün olabilecek aconite toksikasyonuna önemi öngörmektedir. Hindistan’da bir vakada 8 damla homeopatik tentür, 40 yaşındaki erkekte bradikardiye neden olduğu bulundu. 0,2 mg kadar küçük miktarlarda aconite saniyelerden iki saat içerisinde ciddi belirtiler oluşturabilir. Eğer ölüm gerçekleşirse, bu genellikle kardiyovasküler kollaps, aritmiye sekonder ya da respiratuvar yetmezliğe bağlıdır. Araştırmacılar, aconite köklerinin yiyecek ya da geleneksel tıpta kullanımının ciddi zehirlenme riskleri ile ilgili olduğu ve halkın uyarılması gerektiğini öngörmektedirler.

Efedra

Batı’da kilo kaybı ve enerji destek formüllerinin içeriği olarak kullanılmadan önce Çin hekimleri respiratuvar belirtiler için 2500 yıldır ma huang olarak da bilinen efedrayı yaygın olarak kullanırlardı. Efedra, ABD’de 1990’lar ve 2000’lerin başında yaygın olarak görülmeye başlandı ve efedra içeren ürünleri yaklaşık olarak 2 milyondan fazla yetişkin tüketmiştir. Kontrollü klinik çalışmalar bir ay kullanılan efedranın fiziksel aktivitelerde plaseboya göre yaklaşık bir kilogram kilo kaybı oluşturduğunu göstermiştir. Fakat mide bulantısı, kusma, anksiyete, duygu durum değişikliği, hiperaktivite, çarpıntı gibi yan etkiler oluşturmuştur. Efedra tüketen milyonlarca insanda hipertansiyon, pulmoner arter hipertansiyonu, kardiyak disritmiler, miyokard enfarktüsü, nöbet, inme ve ani ölüm gibi durumların geliştiği belirtilmiştir. Efedra, kardiyovasküler olaylarla ilgili vakaların %60’tan fazlasına yol açmaktadır ve toksisitesi efedrin ve psödoefedrin alkaloidleri sonucu oluşur. FDA 2004’te efedrayı yasaklamıştır. Yasaklanılmasından sonra efedra ile ilgili zehirlenmeler %98’den fazla azalmıştır.

Mavi kohoş (Caulophyllum thalictroides)

Amerikan yerlileri, doğum ağrılarını, menstrual krampları dindirmek için çay olarak ‘’papoose kökü’’ ya da ‘’squaw kökü’’nü kullanmışlardır. Mavi kohoş, 1882 -1905 yılları arasında doğum eylemi indükleyicisi olarak ABD Farmakope Konvasiyonu’nda (USP) listelenmiştir. 1999 yılındaki bir ankette ABD’deki ebelerin %64’ünün kullandığı, ayrıca yan etkilerinden biri olan geçici fetal taşikardi oluşturduğu rapor edilmiştir. PubMed’de üç ciddi vaka raporu bulunmuştur. Birinci vaka, mavi kohoş alan annenin bebeğinde akut miyokard enfarktüs, konjestif kalp yetmezliği ve şok oluşmasıdır (Konjenital kalp hastalığı, anormal koroner arterler ve perinatal asfiksi dışlanmıştır, fakat miyokardit (Coxsackie) ya da trombüs kafa karışıklığına yol açabilir.). İkinci hasta 40 haftalık, 24 yaşında mavi kohoş almış gebenin bebeğinin sağ kolunda oluşan istemsiz hareketler ve sonradan BT görüntüsünde enfarkt geliştiğinin gösterilmesidir. Diğer vaka mavi kohoşla ilgili olabilecek ya da olmayacak, bebeğin doğum esnasında nefessiz kalması sonucunda ciddi çoklu organın hipoksik olması ve kalıcı santral sinir sistemi hasarı oluşmasıdır. Klinisyenler mavi kohoşun potansiyel toksisitesini tanımalı, gebelik ve laktasyon esnasında güvenilir çalışmaların ya da yeterli etkilerin eksikliği nedeniyle herhangi bitkisel ürünlerinin kullanımını tavsiye etmemeliler. New York Şehri Zehir Kontrol Merkezi düşük yapma teşebbüsünde bulunan mavi kohoş kullanan 21 yaşındaki kadında gelişen taşikardiyi vaka raporu olarak bildirmiştir.

Yohimbe (Pausinystalia johimbe)

Yohimbine, yohimbe bitkisinin kabuğunda bulunan en yaygın alkaloittir. Viagra’dan önce erektil disfonksiyon (ED) için reçete edilirken (günde 5 – 10 mg), Viagra’nın başarısından dolayı artık kullanılmamaktadır. Yohimbine içeren ilaçların kullanımı (ya yohimbine hidroklorit ya da yohimbe kabuğu ürünü) artmış kan basıncı ve kalp hızı, anksiyete, sersemlik hali, tremor, baş ağrısı, mide bulantısı ve uyku bozuklukları gibi yan etkiler ile sonuçlanabilmektedir. Yohimbine takviyeleri Avustralya, Kanada, Avrupa’da yasaklanmıştır (ABD’de değil). Bu yasaklara rağmen, PubMed’de birkaç vaka raporu vardır ve çoğunluğu ED için yüksek doz kullanımından kaynaklıdır. İlk vaka 250 mg kadar yohimbine alan 16 yaşında kız, 20 dk sonrasında anksiyete, baş ağrısı, mide bulantısı, çarpıntı, göğüs ağrısı, HT, taşikardi, taşipne, diyaforez, solgunluk, tremor ve eritematöz döküntü gelişmeye başlamış. Serum epinefrin ve norepinefrin düzeyleri yükselmiş bulunmuştur. İkincisi, 350 mg yohimbine alan diyabet hastası 38 yaşında erkek, 2 saat sonra göğüs ağrısı, AF ve 150 atım/dk gelişmiş. Son olarak, 9 gündür yohimbine alan 62 yaş erkek diyabet hastası, sonrasında 100 tablet (her biri 2 mg, toplamda 200 mg) daha almış ve aynı zamanda 120 -140 gram votka içmiş sonrasında 90 -120 dk içinde anksiyete ve taşikardi gelişmeye başlamıştır. Yohimbinenin yan etkileri doza bağlıdır bu nedenle miktarının belirtilmesi gerekmektedir.

 

Gıda Takviyeleri 

PubMed’deki vaka raporlarında yaklaşık olarak 5 GT kardiyak toksisitesi ile ilgilidir, bunlar özellikle turunç, kafein, belirli enerji içecekleri, nitrik asit ürünleri ve Sedacalm’dır (Tablo 4). Dexatrim, DNP, herbal ekstazi, Jack3D, Metabolife 356, Xendrine EFX ve RFA artık satılmamaktadır. Formüller ve şirketler sık sık değiştiğinden dolayı, GT’lerin orijinal formları hatta marka isimleri aynı olsa da marketlerde artık bu ürünler bulunmamaktadır. Örneğin efedra içeren GT, FDA tarafından 2004 yılında yasaklandı ve herbal ekstazi, Metabolife 356 ve Xenadrine içindeki içerikler de artık listelenmemektedir.

Turunç

Kilo kaybı GT. FDA 2004’te kardiyak toksisitesi nedeniyle efedra içeren GT yasakladı spor performansı ve kilo kaybı için üreticilere ‘’efedra içermeyen’’ formülleri yapmasına izin vermiştir. Geleneksel Çin tıbbında turunç ürünleri sıklıkla Citrus aurantium meyvesi olan belirli Citrus bitkilerinin kurutulmuş kabuklarından elde edilir. Ürünler turunçgiller, klementin, Nova mandalinaları ve greyfurttan da türetilebilinir. Bu ürünler günümüzde turunç, turunç ürünü ya da daha özel saf kimyasal ürün, bir alkaloid olan sinefrin olarak tanımlanmıştır. Sinefrin bazı bitkilerde doğal olarak bulunan bir alkaloit, kilo kaybı ürünlerinde en popüler uyarıcılardan biridir. Sinefrinin beta adrenerjik özellikleri ile alfa adrenerjik agonisti olan efedrin yapısına benzediğinden dolayı efedra yedeği olarak yapılmıştır. Sinefrinin fizyolojik özellikleri iki onaylanmış ilaca öncülük etmiştir:

  1. p-Sinefrin, sinefrin (bir iz amin) ya da Sympatol olarak söylenir, hipotansiyonu tedavi etmek için intravenöz olarak satılan oksedrin adı altında 1927’den beri göz damlası olarak satılmaktadır.
  2. m-Sinefrin, Neo-sinefrin ya da fenilefrin olarak bilinen, en çok kullanılan dekonjestandır.

Terminoloji karışıklığı. Sinefrin 6 izomere (para, meta, orto ve her biri d ve l formuna sahip) sahiptir, fakat özel izomerler nadiren çalışmalarda ya p-sinefrin ya m-sinefrin ya da her ikisi olarak belirtilir. Sinefrin izomerlerinin ayrımı (p ve m) önemlidir çünkü yararlılık ve güvenlik profillerinin farklı olduğu iddia edilmiştir. Sidney Stohs, p-sinefrinin kardiyovasküler olaylarla ilgili olmadığını bildirmiştir. m-sinefrinin (fenilefrin) bilinen esas yan etkisi HT’dir. Ayrıca göz damlalarındaki %10 konsantrasyonu kan basıncını artırır. Araştırmacılar, Sevilla portakal suyundan (m-sinefrin ya da fenilefrin içeren) ciddi HT, taşiaritmiler, dar-açılı glokomlu insanların ve bunlara reçetelenmiş monoamin oksidaz (MAO) inhibitörleri olan izokarboksazid (Marplan), fenelzin (Nardil), selegilin (Emsam), tranilsiprominden (Parnate) kaçınılmasını tavsiye etmektedirler.

Ciddi kötü yan etkiler. Bent ve ark Citrus aurantium tüketiminin kan basıncını ve kötü yan etkili kardiyovasküler olayların riskini artırdığını öngörmüşlerdir. Health Kanada tarafınca on altı ciddi kardiyovasküler kötü yan etkili rapor (3,2/yıl) turunç ya da sinefrin ile ilişkilendirilmiştir (Ocak 1998’den Şubat 2004’e kadar). Yan etkiler taşikardi, VF, geçici kollaps, kardiyak arrest ve baygınlık içermektedir. Gange ve ark. tarafınca bir varyant anjina vaka raporu rapor edilmiş ve bir miyokardiyal enfarktüs vaka raporu, 55 yaşında kadının bir yıldır 300 mg turunç içeren GT tükettiği rapor edilmiştir. Randominize, çift kör, plasebo kontrollü çapraz tasarımlı 15 genç erkek hasta, %6 sinefrin ile standartize edilmiş tek doz 900 mg turunç alımı sonucunda beş saatten fazladır artmış kalp hızı ve kan basıncı olduğunu göstermiştir. Seifert ve iş ark. incelemesi, altı yayında kan basıncı artışı olurken diğer altısında etki olmadığını bildirmişlerdir. Alım ve ölçüm arasındaki zamanın çok önemli olduğunu çünkü ilk iki saat içinde kan basıncı ve kalp hızının arttığını tespit etmişlerdir.

Doz. Intertek Cantox raporu (toksikoloji test şirketi) sinefrinin tek başına 60 mg altında ya da 320 mg kafein ile birlikte 40 mg alındığında kötü yan etkilerin oluşmayacağını ve kan basıncında belirgin etki yapmayacağını öngörmektedir. Yiyeceklerde doğal olarak bulunan portakal suyu içindeki p-sinefrin ortalama bir bardakta 25 -40 mg arasında bulunur. 500 mg Citrus aurantium alan (30 mg sinefrin; izomer belirtilmemiş) 52 yaş kadında, 24 saat içinde taşikardi gelişmiştir. Tedavi edilmiş ve hastaneden taburcu edilmiş olup 1 ay sonra aynı maddeyi tekrar tükettiğinde ikinci kez taşikardi atağı oluşmuştur.Tezgah ürünlerine karşı belirli sinefrin izomerleri konsantrasyonu potansiyel toksisiteyi sınırlar. Endal, fenilefrin (m-sinefrin) içeren nazal bir dekonjestan olup tablet başına 20 mg içerir (tavsiye edilen doz günde iki kez iki tablet, toplamda 80 mg/gün). Oksedrin (p-sinefrin) dozu yaklaşık olarak 300 mg/gündür. İnsanlarda m-sinefrinin minimum letal dozu 1000 mg/gündür. Sıçanlarda Citrus aurantium ürünü tüketimi kardiyak toksisteye sekonder, doza bağımlı mortalite (%10 -50) ile sonuçlanmıştır.

Enerji içecekleri / Kafein

Kafein içeren enerji içecekleri ilk kez 1997’de ABD’de Red Bull’la görülmüştür, Rockstar, Full Throttle, Monster, Amp, Vault ve diğer (Wolk, Ganetsky & Babu) markalar Red Bull’u takip etmiştir. Bazı enerji içecekleri GT (5-Hour Energy, Monster Energy, Rockstar) olarak, diğerleri geleneksel yiyecek (Red Bull) olarak pazarlanmıştır. Bu içecekler şekerden başka yaygın malzemeler guarana, ginseng, glukuronolakton, yerba mate, turunç, taurin ve niasin içermektedir (Tablo 10). 2012’de FDA ‘’enerji içecekleri’’ olarak pazarlanan ürünlerin belirgin sakatlık ya da ölüm ile ilgili çok sayıda kötü yan etki raporlarını listelemiştir (Ocak 2004 ile Ekim 2012 arasında). Belirtiler ciddi olmayan halsizlik, mide bulantısı, kusma, anksiyete ve döküntülerden ciddi olan böbrek yetmezliği, nöbetler, aritmiler, göğüs ağrısı, miyokard enfarktüsü, kardiyak arrest, bilinç kaybı ve ölüme kadar değişmektedir. Enerji içeceklerinin koagülasyon riskini artırabilen artmış platelet aktivitesi ve sonrasında kardiyak problem riskini artırdığı ile ilgili olduğu rapor edilmiştir. Kafein bağımlılığı aşırı tüketim riskine yol açar ve klinisyenler enerji içecekleri gibi aşırı kafein içeren ürünleri, özellikle adölesanlar ve genç yetişkinlerde koroner vazospasmların olası nedeni düşündürebileceğini öngörmektedirler. Amerikan Pediatri Akademisi ve Amerikan Tıp Derneği her ikisi de özellikle genç insanların enerji içeceği tüketimlerinin önlenmesini tavsiye etmiştir. Tablo 11 klinisyenlerin adölesanlarda enerji içeceği tüketimi ile ilgili tavsiyelerini listelemiştir.

Kafein

İnsanlar, kurutulmuş Camellia sinensis bitkisinin yapraklarını kafein ve kimyasalları açığa çıkarmak için sıcak suyla doldururlar.

Kafein konsantrasyonları. Kafein düşük dozlarda tüketildiğinde epeydir güvenli kullanım tarihine sahip olan orta derecede santral sinir sistemi uyarıcısıdır:

  • Çay (1 fincan / 8 ons) yaklaşık olarak 47 mg kafein içerir.
  • Kahve (1 fincan / 8 ons) yaklaşık olarak 95 mg kafein içerir
  • Kolada GRAS (the Generally Recognized as Safe) listesine göre %0.02 izin verilir.

Zararlı kafein konsantrasyonları uzun zamandan beri bilinmektedir. Kafeinin farmakolojik dozu eskiden santral sinir sistemini uyaran insanlarda yaklaşık olarak 3 mg/kg’dır. Bu düzeyin üstüne çıkılması ya da ağızdan alınan kafein miktarının 4 mg/kg olması, oruç tutan bireylerde artmış kan basıncı bulunmuştur. Belirtiler kusma, karın ağrısı, ajitasyon, bilinç değişikliği, rijidite, nöbetler, VT ve VF’ye bağlı ölümdür. 5 -50 gr arası yüksek kafein konsantrasyonları fatal sonuç ile ilişkilendirilmiştir. Kafeinin akut fatal dozu 170 mg/kg’dan daha yüksek dozlardır ve insandaki kan konsantrasyonun 100 µ/ml üzeri ölümcüldür. Tezgah üzerindeki katkı gıdaları, genelde tablet başına 100 -200 mg kafein içerir ve halsizliği yenmek için kullanılmıştır. Bir çay kaşığı kafein tozu 25 fincan kahveye denktir. 39 yaşında erkek aşırı alım (10 -12 gr) sonucunda fatal bir vaka rapor edilmiştir. PubMed Medline’da 1959 -2010 arasında yaklaşık olarak 45 kafein ile ilgili ölümler rapor edilmiş olup, bunların 20 tanesi 1993 -2009 yılları arasındadır. FDA’nin desteklediği 2006 yılında, 1 yıl süren prospektif çalışmada, San Francisco zehir danışma merkezini arayanların çoğunluğu GT içeren minör problemlerdi ve bunların çoğunluğu da kafein içerenlerdir (yaklaşık olarak %47, kafein miktarı etikette belirtilmemiş). Hemen yanında yohimbe ürünleri geliyor ve uyarıcı belirtilerin %18’ini oluşturmaktadır. Sadece bir ölüm, yorucu fiziksel aktivite esnasında oluşan inmenin kafein alımına bağlı olabileceği rapor edilmiştir. Ulusal Sağlık Enstitüleri (NIH) GT etiketli veri tabanının (http://www.dsld.nlm.nih.gov/dsld/) 50.000 üzerinde GT ürünleri listelenmiş araştırmasında, içerik olarak 117 ürün kafein ve 26’sı yohimbe içermektedir. FDA’nın Gıda Güvenliği ve Beslenme Merkezi (Toksikoloji bölümü) dakikada artmış kalp atımları için insan kardiyomiyosit hücrelerinin in vitro olarak test edilmesini teklif etmiştir. Toksik düzey olan 250 µM’de kafeinin dakikada kalp atımını artırdığını ve feniletilamin (PEA), higenamin, efedranın da aynı etkiye sahip olduklarını bulmuştur. Amerikan Pediatri Akademisi çocuklarda kafein kullanımını potansiyel zararlı yan etkiler (taşikardi, kan basıncı değişiklikleri) ve gelişimine zararlı etkileri (nöroloji ve kardiyovasküler) nedeniyle tavsiye etmemektedir.

Meyan (Glycyrrhiza glabra)

Glycyrrhiza, eski Yunanca’da şeker anlamındaki ‘’glykos’’ ve kök anlamındaki ‘’rhiza’’ kelimelerinden türetilmiştir. Meyan glycyrrhizic asit içeriği nedeniyle yüksek mineralokortikoide (hipertansiyonun bilinmeyen formu) neden olur. Bu asit, kortizolün etkisiyle sodyum retansiyonu, potasyum kaybı, ödem, artmış kan basıncı ve renin anjiyotensin aldosteron sistemi baskılanması ile sonuçlanan 11-β-hidroksisteroid dehidrogenaz tip 2 enzimini inhibe etmektedir. Tablo 12 olası meyan ile ilişkili kalp problemlerini listelemiştir. Hipokalemi, serum potasyum düzeylerinin 3,5 mEq/L (3,5 mmol/L) altında olmasıdır ve hayatı tehdit edici kardiyak aritmilere neden olabilmektedir. Diğer bitkiler de hipokalemiye yol açabilen aloe, yalancı iğde kabuğu, barut ağacı kabuğu, ravent kökü ve senna yaprağını içermektedir.

Tavsiye edilen alım. Glycyrrhizic asit duyarlılığı her bireyde değişken aralığa sahiptir. En çok duyarlı kişiler, yaklaşık olarak 100 mg glycyrrhizic asit (yaklaşık 50 gm meyan şekeri, %0,2 glycyrrhizic asit konsantrasyonu) tepkimesine maruz kalanlardır. Sağlıklı bireyler 2 hafta boyunca 150 gm tükettikten sonra sağlıklı bireylerde artmış kan basıncı (sistolik/diastolik yaklaşık 7/4 mmHg) gelişmektedir. Her gün 400 mg ya da daha fazla glycyrrhizic asit tüketiminden sonra birçok insanda kötü yan etkiler gelişecektir. Avrupa Gıda Bilimsel Komitesi 2003 yılında, aşırı alımdan bireyleri korumak için üst limiti 100 mg/gün olarak belirlemiştir.

Duyarlı hastalar. Kardiyovasküler hastalar, açıklanamayan hipokalemi ve kas güçsüzlüğüne neden olabilecek aşırı meyan tüketiminden kaçınılması uyarılmaktadır. ABD’de glycyrrhizin genellikle belli yiyeceklerin içinde genellikle güvenli olarak tanımlanmaktadır (Tablo 13). Vaka raporlarında şeker en çok meyan kaynağı olarak alıntı yapılır; meşrubatlar, laksatifler ve çiğnenen tütün tarafından takip edilmektedir. Glycyrrhizinin fazlasıyla tüketildiği diğer bir yer Orta Doğu’da raporlanmıştır, özellikle Ramazan ayında Mısır’dır. Susamış bir kişi 1 galon (3,78 L) suda çözülmüş 2 ons meyan köküyle yapılan ‘’erk soos‘’ olarak adlandırılan meşrubatı aşırı miktarda tüketmesi sonucu olmuştur.

Kısıtlılıklar

İncelemedeki ‘’GT Toksik Tablolar’’, PubMed’deki bilimsel makalalere dayalıdır ve bu nedenle literatürün tamamını içermemektedir. Geleneksel tedavinin bir parçası olan Hindistan (Ayruvedik), Çin (geleneksel Çin tıbbı), Japonya (Kanpo), Polinezya, Afrika ve Güney Amerika gibi GT kullanımının yaygın olduğu büyük tarihsel geçmişe sahip ülkelerin literatürlerini tam kapsamayabilir. Bitkilerin isimleri ve bitkisel ürünlerin kullanımları bölgeden bölgeye farklılık gösterebilir ve böylece PubMed’de raporlanmış ya da ABD’dedeki bilinirlikleri belirtilmemiştir. Ek olarak bu inceleme, birbirine denk olan diğer incelemeleri içermemektedir, fakat çoğunlukla uluslararası toksisite listeleri, MedWatch, NapAlert, Zehir Kontrol Merkezleri, MedWatch, Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ve diğer ticari birimlerde belki de bulunabilmektedir. Tıp Enstitüsü, doğru olmayan kodlama, ortak ilaç tedavileri, yetersiz ürün bilgisi, laboratuvar testi eksikliği ve yetersiz takip gibi kısıtlı sayıda güvenilir veriye sahip, kötü yan etki vaka raporu kaynağı için FDA’nın ulusal zehir kontrol merkezleriyle çalışmasını tavsiye etmektedir. Düzenleyici yetkililerin raporları altında ve birbirine denk incelenmiş dergilerdeki yayınlar, özellikle gelişen ülkelerde, vaka raporları konusunun tekrarlanmasını oluşturmaktadır.

KAYNAK

Amy C. Brown (2018) Heart Toxicity Related to Herbs and Dietary Supplements: Online Table of Case Reports. Part 4 of 5., Journal of Dietary Supplements, 15:4, 516-555, DOI: 10.1080/19390211.2017.1356418