Yazar:
Dr. Emir Ünal

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Acil Tıp Anabilimdalı



Editör:
Prof. Dr. Arzu Denizbaşı

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Acil Tıp Anabilimdalı

Digoksin Zehirlenmesi: Zor Bir Vaka

 

Digoksin zehirlenmesi sık rastlanan ve klinik bulgular, EKG ve düzey bakılarak tanı konabilen bir zehirlenmedir. Tanı ve tedavi algoritmaları net olarak yazılmasına rağmen pratik hayatta bu zehirlenme vakalarına müdahalenin zor olabileceğini de biliyoruz. Sabah vaka sunumu dersimizde sunulan digoksin zehirlenmesi yaklaşımını Dr. Emir Ünal sundu. Önce basit görünen yaklaşımda çıkan sorunları paylaşmak istedim 

 

VAKA

62 yaşında bir kadın hasta bizim acil servise bulantı şikayeti ile başvuruyor.  Bilinen diabetes mellitus ve hipertansiyon hastalıkları var ve her iki hastalığın da zor kontrol altında olduğunu belirtiyor.  Kendisinin tam bilmediği kardiyovaskuler hastalıkları da mevcutmuş. Bir gece önce başvuru nedeni ise bulantı ve kusma ve  hasta 112 ekipleri ile acil servise naklediliyor.  Vital bulguları gelişinde 170/58 mmHg, KTA: 48/dak, SO2: %94, ateş: 36 ⁰ C. Parmak kan şekeri: 432 mg/dl (gelişinde ölçülen). Aldığı ilaçlar Digoksin 5/7 haftada, Cordorone,  Diaformin, Aldactoside, Coumadin, Ferrosanol, NAC 600, Betnovate. (Tüm bu ilaçların karaciğerde metabolik etkileşimine dikkatinizi çekerim). Bir hafta önce doktoru tarafından yeniden ilaç düzenlemesi yapıldığını belirtiyor. Hastanın bunun dışında yeni gelişen bir enfeksiyonu, travması, veya  metabolik değişiklik yapacak herhangi bir etkeni öyküde veya fizik muayenede saptanmıyor. 

Hastanın ilk yapılan EKG sinde hızı ortalama 50/ dakika olan, dar QRS’ li bradikardi saptanıyor. P dalgalarının mevcut olmadığı nodal bir ritim mevcut. (Tipik bir EKG ancak etik problem olmasın kaygısı ile EKG kopyasını eklemedim). Kan biyokimyasal tetkiklerinde ise hiperglisemi (440- 460 mg/dl ölçümleri), hiponatremi (120- 123 mEq), hiperpotasemi (5.6- 6.7 meq) mevcut. Kan gazında Ph’ sı normal sınırlarda PCO2, PO2,  HCO3,  baz açığı,  ve laktat değerleri ölçümlerde normal sınırlarda bulunuyor. Osmolarite  normal olarak hesaplanıyor.  Ancak hastanın CRP si yüksek saptanıyor 55 (0-5 mg/L).  Hem hastanın öyküsü hem de  EKG desteklediği için Digoksin düzeyi gönderiliyor ve bu düzey 2.63 ng/ml (normal terapötik indeks: 1- 2 ng/ml)  raporlanıyor. Tanı olarak hastada mevcut tanılarına ek olarak Digoksin Zehirlenmesi tanısı konuluyor.

Digoksin zehirlenmesi

Tanı koyduktan sonra bir iki hatırlamak gereken bilgi var. Bunları tekrarlamak isterim;

  1. EKG’ de digoksine bağlı değişiklikler olması o hastanın klinik ciddiyetini ve toksite şiddetini direkt olarak göstermez. EKG kullanan hastada ilaç kullanıldığını teyit eder. Bradikardi, anormal ST veya T dalgaları ile başlayıp Ventriküler taşikardi veya asistoli gibi geniş spektrumda EKG görebiliriz.
  2. Digoksin zehirlenmesi tanısında kanda ilaç  düzeyi gerekli olmasına rağmen bu düzey aslında dokudaki ilaç düzeyini göstermez.
  3. Digoksin düzeyi ilk başlarda parasempatomimetik etki yaparken yüksek toksik dozda sempatomimetik sendrom yaratabilir.
  4. Altta yatan hastalıklar (hepatik veya renal yetmezlik, kardiyak hastalıklar, aritmiler, KOAH, hipotiroidi), elektrolit bozuklukları (hipokalemi, hipomagnezemi, hiperkalsemi), hipoksi gibi durumlar toksiteyi artırır.
  5. Belirli bir doz için daha yüksek bir serum digoksin konsantrasyonu böbrek yetmezliği, düşük vücut ağırlığı, p-glikoprotein taşıma inhibisyonu olan hastalar  ile amiodaron, verapamil, makrolidler, siklosiporin vb ilaçları kullanan hastalarda oluşur. Hastamızın aldığı ilaçların bu yan etkiler açısından sıkı takip edilmesi gerekirdi.
  6. Digoksin zehirlenmesi akut alımlarda erişkinde 10 mg ve çocukta 4 mg ilaç dozun üzerinde görülür. Akut zehirlenmede gastrointestinal yan etkiler kronik zehirlenmeye göre daha belirgindir. Akut zehirlenmede hiperpotasemi varlığı kötü prognoza neden olur ve tedavi edilmelidir. Kronik digoksin zehirlenmesi ise daha çok iyatrojenik bir durumdur. Kronik zehirlenmede ise nörolojik tablo akut zehrilenmeye göre daha belirgindir. Kronik zehirlenmede hipopotasemi daha sık gözlenir.

Resim1. Digoksin Zehirlenmesinde; 'Sagging' olarak da bilinen, ünlü ressam Salvador Dali'nin bıyığı ile özdeşleşmiş QRS komplex/ST segment morfoloji bulgusu.

 

Resim2. Digoksin Zehirlenmesinde en sık karşılaşılan T-Dalga anomalisi: Bifazik T dalgası. Önce negatif defleksiyon ve sonrasında terminal pozitif defleksiyonlu T-dalgası ile dikkat çeker. Sıklıkla dominant R dalgası olan derivasyonlarda görülür (ör.V4-6). 

 

Digoksin zehirlenmesinde tedavi primer olarak destek tedavisidir. Dekontaminasyon amaçlı gastrik lavaj vagal etkiyi daha da artırdığı için önerilmez hem de çok etkili değildir. Akut alımlarda aktif kömür 1 g/kg olacak şekilde ve toplam 4 doz ve 4 saatte bir uygulanır. Bradikardi tablosundaki  hastaya Atropin uygulanır. Atropin ile parasempatomimetik etki kontol edilemez ise pacemaker uygulaması düşünülür. Ancak pacemaker’ ın Digifab etkinliğini azalttığına dair bilgiler mevcuttur. Hastada AHA kılavuzlarına uygun şekilde ve gerekli ise kardiyoversiyon uygulanabilir. Hiperkalemi tedavisi için rutin insülin/ glukoz kombinasyonları veya sodyum bikarbonat tedavisi uygulanabilir. Ancak kalsiyum tedavisinin digoksin zehirlenmesinde mortaliteyi artırdığı ve aşırı kardiyak kontraksiyon ile arrest yaptığı bildirilmiştir. Salbutamol nebulizasyonu da önerilmez. Eğer hastada kardiyak arrest olursa AHA kılavuzlarına göre işlemler uygulanır.

Digifab tedavisi

Digoksin zehirlenmelerinin tedavisi kırmız bayraklar ile çevrelenmiş olmasına rağmen bu zehirlenmenin antidotu olması Acil Tıp için çok faydalıdır. Digoksin spesifik antidot (Digifab) aşağıdaki indikasyonlarına göre acil serviste verilmelidir.

  1. Digoksin zehirlenmesi neticesinde hayatı tehdit eden bir disritmi
  2. Serum digoksin düzeyinin herhangi bir zamanda 15 ng/ml üzerinde olması
  3. Serum digoksin düzeyinin ilacı yuttuktan sonra  6. Saatte 10 ng/ml üzerinde olması
  4. Potasyum düzeyinin zehirlenme hastasında 5 meq/Lüzerinde olması
  5. Erişkinde 10 mg  üzerinde ilaç almak
  6. Çocukta 4 mg veya 0.3 mg/kg üzerinde ilaç almak

Digifab tedavisinde hazırlık yaparken akut veya kronik zehirlenmeye göre ampul sayısı ve doz hazırlanır.

  1. Akut zehirlenme durumunda alınan digoksin dozu biliniyorsa

Ampul sayısı= alınan doz (mg) x 0.8 x 2

(hesaplanan sayı yüzdeli ise üst sayıya yuvarlanır)

  1. Akut zehirlenmede digoksin dozu bilinmiyorsa hasta hemodinamik olarak stabilse 5 ampul veya stabil değilse 10 ampul verilir.
  2. Kronik zehirlenme varsa

Ampul sayısı= {serum digoksin düzeyi (ng/mL) x vücut ağırlığı}/100

Kronik zehirlenmede hesaplanan dozun önce yarısı verilir ve kardiyak dekompansasyon oluşması engellenir.

Digibind ve DigiFab olarak piyasada antidot bulunur ve birbirinin eşdeğeri olarak kabul edilir. Her bir vial Digibind’de 38 mg, DigiFab’da ise 40 mg Fab fragmanı bulunur. Her ikisi de vial başına 0.5 mg digoksin bağlar. Hastayı tedaviye  başlamadan önce resüsitasyonun mümkün olduğu bir ortamda monitorize edin. Gerekli dozu hesaplayıp 100 ml %0.9 salin ile dilüe edin ve 30 dakika içerisinde verin. Hesaplanan doz bir ampulün 0.5 mg digoksin bağlayacağını varsayın.

Vakanın seyri

Bu  vakamız sonlandı demek isterdim ama tam  sonucu bilmiyorum. Kartal Eğitim ve Araştırma hastanesinden 112 aracılığı ile hastaya 5 ampul Digifab getirildi. Hastaya ilacın yan etkileri olan alerji, hipokalemi veya disritmi gibi durumlar nöbetçi ekip tarafından  basit ve açık olarak anlatılmaya çalışıldı. Onam almak bu tedavilerde bir süreç olarak gerekli. Ancak  hasta ve yakınları tedavi ret tutanağı  imzalayarak ve kendi doktoruna başvuracağını da belirterek acil servisi terk etti.

Normal şartlar altında bu hastaların taburcu olması için tedaviden sonra serum digoksin düzeyinin düşmesi, gastrointestinal, nörolojik ve hemodinamik olarak stabil olması gerekir. Tedaviden sonra 6 saatlik de gözlem gerekir. Hasta nakil edildikten sonra aldığı tedaviyi ve nodal ritmin normale dönüp dönmediğini bilmiyoruz. Biz bu hasta için sistemden antidot çektiğimiz için sonraki tedavide tekrar nasıl bir tedavi planlandığını da göremiyoruz.

Son söz

Aslında Digoksin zehirlenmesi tanı ve tedavide zor bir vaka değil ancak bizim bu hastamız zor bir vaka idi.