Yazar:
Doç. Dr. Özlem Köksal

Uludağ Üniversitesi Acil Tıp Anabilim dalı

Glukagon; pankreasın alfa hücrelerinden salınan polipeptit yapıda bir hormon olup, beta adrenerjik ajanlardan bağımsız olarak adenil siklazı aktive ederek cAMP’yi artırır.

Glukagon HCl 1 mg/1 ml flakon formunda bulunur.

Beta agonistlere benzer şekilde pozitif inotrop ve kronotrop etkileri vardır. Glikojenoliz, glukoneogenez ve ketojenez ile kan glukozunu ve ketonları artırırlar. Gastrointestinal sistemde düz kaslarda relaksasyon yaparken, iskelet kaslarına etkisi yoktur.

Farmakolojik dozlarda uygulandığında; insülin, katekolaminler ve kalsitonin  sekresyonuna neden olur.

Primer olarak karaciğerde metabolize olur, renal yolla ve plazmada inaktive edilir. Etki başlama zamanı iv uygulamada 5-20 dk, im uygulamada 30 dk ve sc uygulamada 30-45 dk’dır. Eliminasyon yarı-ömrü plazmada iv uygulamada 8-18 dk ve im uygulamada 26-45 dk ’dır. Yarı-ömrü kısa olduğu için etkisinin devamında infüzyona gerek vardır. Bulantı, kusma ve hiperglisemi gibi yan etkileri sıktır.

Erişkinlerde Beta bloker (BB) yada kalsiyum kanal bloker (KKB) zehirlenmesinde tedavide 5 mg iv bolus verilir, etki göstermezse 5 dk sonra aynı doz tekrarlanır. Klinik yanıt olursa (nabız ve tansiyonda artış) 2-5 mg/sa %5 dekstroz içinde  infüzyona geçilir. 10 mg da klinik yanıt görülmezse uygulamadan vazgeçilir. Çocuklarda başlangıç dozu 30-150 mcg/kg bolus ve takiben 70 mcg/kg (max 5mg/sa) infüzyon dozu şeklinde uygulanır. Amaç ortalama arteriel basıncı 60 mmHg da tutmaktır. Bu sağlanamazsa ek tedaviler uygulanır.

Glukagon, geleneksel olarak BB zehirlenmesinde tedavide kullanılan bir antidottur.  Aynı zamanda KKB zehirlenmesinde de kullanılır.

Ancak glukagonun antidot olarak kullanımını kısıtlayan bazı nedenler vardır;

  • Etkinliğine dair yeterince kanıt yoktur.
  • Ortalama arteriel basınçta değişiklik yapmaz.
  • Sıkça kusmaya neden olur ve aspirasyon sonucu havayolu için risk oluşturur.
  • Yüksek doz insülin yada  diğer destek tedavilerin verilmesinde gecikmeye yol açar.

Toksikolojide antidot olarak glukagon kullanımının kanıtsal temeli eksiktir. Bu konuda randomize kontrollü klinik çalışma yapılması etik olmadığı için, genellikle olgu sunumlarına dayalı pratik deneyimler söz konusudur. Glukagon, adenil siklazı aktive ederek gösterdiği inotrop ve kronotrop etkisi nedeniyle BB zehirlenmesinde kullanılır.

1960’ da Farah ve Tuttle hayvanlarda katekolamin benzeri etkileri olduğunu ve bu etkilerin propranolol ile bloke edilemediğini gösterdiler. 1968’ de Glick ve ark ve Luchessi  ise glukagonun BB antidotu olarak kullanımını önerdiler.

BB zehirlenmesinde; glukagon kalp hızını artırırken, ortalama arteriyel basınçta minimal değişiklik yapar yada değişiklik yapmaz. KKB zehirlenmesinde; kalp hızını artırırken, ortalama arteriyel basınçta değişiklik yapmaz. Hayvan çalışmalarında değişik dozlarda kullanılan glukagonun hayatta kalıma olumlu bir etkisi gösterilememiş olup, kalp hızını geçici olarak artırdığı ve ortalama arteriel basınç üzerine etkisinin minimum olduğu gösterilmiştir.

BB yada KKB zehirlenmesinde glukagonun etkinliğini değerlendiren insan çalışması bulunmamaktadır, çok sayıda olgu bildirimleri vardır. BB (Propranolol) ile ilgili ilk olgu bildirimi 1971’de NEJM’de ve KKB (Verapamil) ilgili ilk olgu bildirimi ise 1982’de Lancet’de yayımlanmıştır.

İlginç olarak nerdeyse  tüm çalışmalarda KKB zehirlenmesinde kullanılan rekombinan glukagon preperatı olup, memeli pankreasındaki pancreas hücrelerinden elde edilen bu preperat insülin içermekteydi. Dolayısıyla bu yararlı etkinin insülinden kaynaklanıyor olması muhtemeldir.

Sonuç olarak; bir antidot olarak glukagonun etkinliğiyle ilgili yeterince kanıt yoktur, nispeten pahalı bir ilaç olduğu için çok yüksek dozlarda kullanımı gerekmekte ve bu açıdan çoğunlukla hastane stokları yetersiz kalabilmektedir. Doz bağımlı olarak bulantı-kusmaya neden olabilmektedir ve son olarak günümüzde yüksek doz insülin tedavisi çoğu toksikolog tarafından daha çok tercih edilmektedir. BB zehirlenmelerinde ikinci basamak tedavide düşünülebilir. Genellikle glukagon tek ajan olarak kullanıldığında sonuçlar başarısız olmakta ve diğer ek tedavi yöntemlerine gerek duyulmaktadır.

Kaynaklar

  1. https://lifeinthefastlane.com/ccc/glucagon-as-an-antidote/
  2. https://lifeinthefastlane.com/ccc/glucagon-therapy/
  3. https://www.uptodate.com/contents/glucagon-drug-information?source=preview&anchor=F25474760#F25474760
  4. https://www.uptodate.com/contents/beta-blocker-poisoning?source=search_result&search=glucagon&selectedTitle=9~150
  5. Graudins A, Lee HM, Druda D. Calcium channel antagonist and beta-blocker overdose: antidotes and adjunct therapies. Br J Clin Pharmacol. 2016 Mar;81(3):453-61. doi: 10.1111/bcp.12763. Epub 2015 Oct 30.
  6. Bailey B. Glucagon in beta-blocker and calcium channel blocker overdoses: a systematic review. J Toxicol Clin Toxicol. 2003;41(5):595-602.
  7. Truitt CA, Brooks DE, Dommer P, LoVecchio F. Outcomes of unintentional beta-blocker or calcium channel blocker overdoses: a retrospective review of poison center data. J Med Toxicol. 2012 Jun;8(2):135-9. doi: 10.1007/s13181-011-0209-8.