Türkiye Acil Tıp Derneği Toksikoloji Çalışma Grubu

Yazar: Dr. Berkay Ünlü

 

Akut toksisite; bir maddeyle ya tek bir karşılaşmadan ya da kısa bir süre içinde bir maddeye birden fazla maruz kalmaktan (genellikle 24 saatten az) kaynaklanan advers etkiler ile tanımlanır. 1981 ve 1983 yılları arasında ABD’de Ulusal İş Güvenliği ve Sağlığı Enstitüsü, 377 meslek kategorisinde yaklaşık 1.800.000 işçi çalıştıran 522 endüstri türünde 4490 kuruluşa yerinde yapılan ziyaretlere dayanarak Ulusal Mesleki Maruz Kalma Anketi'ni gerçekleştirdi. Saha ziyaretleri sırasında yaklaşık 13.000 farklı potansiyel maruziyet ajanı ve 100.000'den fazla benzersiz markalı ticari ürün gözlemlendi. Kaynak kısıtlamaları nedeniyle, veri tabanı 1990'dan beri güncellenememiştir, ancak son 25 yılda binlerce işçinin akut toksik inhalasyon maruziyeti nedeniyle mağdur olduğu düşünülmektedir. İnhale edilen toksik maddeler “purple book” olarak adlandırılan kitap içerisinde standart bir şekilde sınıflandırılmıştır. Globally Harmonized System (GHS), kimyasalların sınıflandırmasını ve etiketlemesini küresel olarak standartlaştırmak ve uyumlu hale getirmek için Birleşmiş Milletler tarafından geliştirilen ve düzenli olarak güncellenen bir sistemdir. GHS özet olarak kimyasalların fiziksel, çevresel ve sağlık açısından tehlikelerini tanımlar; sınıflandırma kriterlerini standartlaştırır ve kimyasal etiketlerin ve Güvenlik Bilgi Formları’nın standart bir içeriği ve formatı olması için hükümler içerir. Bununla birlikte, klinik çerçevede toksik gazlara akut olarak maruz kalan birçok vakada, yanıcı malzemelerin parçalanma ürünlerinin solunması ve patlamalar dahil olmak üzere çeşitli konsantrasyonlarda birden çok bileşiğe aynı anda maruz kalma durumu söz konusudur.

Nazal pasajların, orofarinksin, trakea, proksimal ve distal hava yollarının kişinin yakın çevresiyle doğrudan temas halinde olması, o kişinin temas ettiği herhangi bir respiratuar irritant ve sensitize edici akut solunan toksik maddelere karşı solunum sisteminin daha savunmasız kabul edilmesine neden olabilir. Semptomlar bileşiklerin fiziksel özellikleri, bireyin maruz kaldığı çevredeki maddenin konsantrasyonu ve mağdurun önceden var olan durumuna bağlı olarak inhale edilen bir toksine maruz kaldıktan sonraki birkaç saniye içinden birkaç güne kadar ortaya çıkabilir. Patojenik sonuçlar, büyük ölçüde havayolunun mukozal tutulumu ve hücresel düzeyde respiratuar distress veya ölümle sonuçlanabilen, haftalarca veya aylarca görülen sistemik hastalık veya kronik akciğer hastalığının gelişmesiyle ortaya çıkabilir.

Bir akut toksik inhalasyon; toksik bir maddeye izole olarak maruz kalan bir kişi veya her biri toksik maddeye farklı miktarlarda ve sürelerde maruz kalan birden fazla mağdurun olduğu toplu bir kaza durumu şeklinde prezente olabilir. Yaralanma ayrıca deri ve konjonktiva ile kontaminasyonu, toksik bir maddenin kazara inhalasyonunu veya yutulmasını kapsayabilir. Duman(sigara), gazlar ve buharlar solunan toksik maddelerin en yaygın biçimleridir, ancak sıvılar ve katılar da toz, aerosol veya sis olarak solunabilir. Çoğunlukla ilgili madde kesin olarak bilinmemektedir veya yalnızca fiziksel özellikleri veya deneyimlenen semptomların temel niteliği açısından tanımlanabilir.

"Akut inhalasyon hasarı" terimi tipik olarak yanma reaksiyonu sonrası yapısı bozulmuş ürünlerle kontamine havanın solunması sonrasında oluşan sekelleri tanımlamak için kullanılır. Bu formdaki respiratuar yaralanma, akut toksik inhalasyonun en yaygın şeklidir ve akut duman inhalasyonu ile yangına maruz kalan hastaların % 10-20'sinde yanıkları komplike hale getirerek morbidite ve mortaliteyi önemli ölçüde artırır. Yangınla ilişkili inhalasyonlardan kaynaklanan hava yolu yaralanması, supraglottik yapılarda termal yaralanmayı, respiratuar yapıların kimyasal irritasyonunu, karbon monoksit (CO) ve siyanür bileşiklerinden (CN) kaynaklanan sistemik toksisiteyi veya bu yaralanmaların kombinasyonunu içerebilir. Genel bir gözlem olarak, termal yaralanmalar tipik olarak supraglottik yapılarda görülür ve kimyasal yaralanmalar alt solunum yollarında izlenir. Sıcak buhara maruz kalmayı içeren hava yolu yaralanmaları, üst veya alt hava yollarını etkileyebilir. Duman inhalasyonundan kaynaklanan toksisitenin etkilerinin, asfiksinin doğrudan bir sonucu, sistemik toksisitenin veya respiratuar mukozanın doğrudan yaralanması nedeniyle olduğu düşünülmektedir.

 

TANI ARACI OLARAK GAZLARIN FİZİKSEL ÖZELLİKLERİ

Solunan bir toksik maddenin kesin kimliği bilinmese bile bir gazın fiziksel özellikleri, toksik inhalasyonun patolojik etkilerinin temel niteliğini belirlemeye yardımcı olabilir. İnhale edilen partiküllerin boyutu ve inhale edilen maddenin sudaki çözünürlüğü göz önünde bulundurulması gereken değişkenler arasındadır. 10 µm’den daha büyük parçacıklar  nazofarenksi ve üst hava yolunu etkileme eğilimindedir; mukosiliyer bariyer, partikülleri bağlar ve stabilize eder. Bununla birlikte, bu koruyucu mekanizma yoğun bir maruziyete tabi olunduğunda veya istenmeyen inhalasyonun kaynağı tahliye edilemediğinde genellikle karşı konulamaz bir şekilde etkilenir. 5-10 µm’den daha küçük partiküller genellikle distal hava yollarına kadar solunur; alveolar makrofajlar ve hücresel düzeydeki diğer mekanizmalar tarafından ele alınır. Bir bileşiğin suda çözünürlüğü, potansiyel kimliği ile ilgili ipuçları sağlar. Suda çözünürlüğü daha fazla olan bir bileşik (örneğin, amonyak); konjonktiva, nazofaringeal ve orofaringeal mukoza gibi üst solunum yolunun nemli yüzeylerini hızla etkileme eğilimindedir. Azot oksitleri veya fosgen gibi suda daha az çözünür bileşikler; üst solunum yollarını hemen etkilemez ve çoğu zaman daha fazla pulmoner parankimal hasarla ilişkili daha derin inhalasyonla sonuçlanan gecikmiş etkilere sahiptir.

Akut toksik inhalasyonlarda göz önünde bulundurulacak diğer faktörler arasında solunan maddenin ortam havasındaki konsantrasyonu, toplam maruz kalma süresi, maddenin yoğunluğu (yani daha ağır gazlar yere doğru çökme eğiliminde olacaktır), gazın rengi (örneğin, elementel klor, ortam havasına maruz kaldığında sarı-yeşil görünme eğiliminde olacaktır), gazın kokusu (örneğin kükürt bazlı bileşiklerin çürük yumurta kokusu veya klor gazının rahatsız edici keskin kokusu), havalandırmanın varlığı veya yokluğu, mağdurun bilincini kaybedip kaybetmediği, hastanın solunum cihazı gibi herhangi bir kişisel solunum aracı kullanıp kullanmadığı ve yaş, sigara içme durumu, komorbid hastalıklar (örneğin eşzamanlı kalp hastalığı veya önceden var olan akciğer rahatsızlıkları) ve genetik duyarlılık gibi çeşitli konak faktörleri yer almaktadır. Akut toksik inhalasyonu olan bir hastayı değerlendirirken dikkate alınacak değişkenler; gazların ve bireye ait değişkenlerin fiziksel özelliklerinin özeti Tablo 1’de özetlenmiştir

AKUT TOKSİK İNHALASYON YARALANMALARININ PATOFİZYOLOJİSİ

Akut toksik inhalasyon hasarı sırasında ve sonrasında tanımlanan çeşitli önemli patofizyolojik değişiklikler belirlenmiştir. Isı ve buhar, trakeobronşiyal ağaca doğrudan zarar verebilmesine rağmen; bilinen diğer respiratuar irritanlar yanma reaksiyonu sonucu ortaya çıkan ürünlerdir. Bunlar akrolein ve formaldehit gibi doymamış aldehitleri, halojen asitleri gibi bileşikleri içerir. Bu maddelerin varlığı konağın enflamatuar yanıtını tetikler, genellikle trakeobronşiyal mukozanın soyulmasına neden olur ve sıklıkla hücresel düzeyde hava yoluna doğrudan toksik etkiler bu duruma eşlik eder. Havayolu hasarı, duyusal ve vazomotor sinir uçlarından substance P ve kalsitonin ilişkili peptit gibi nöropeptitlerin üretilmesine yol açar. Ayrıca bu nöropeptitler; bronkokonstrüksiyonun indüklenmesi ve nitrik oksit sentetazı stimüle ederek hücrelerde toksik etkilere neden olan reaktif oksijen radikallerinin üretilmesiyle ilişkilendirilmiştir. Nöropeptitlerin, taşikininler gibi işlev gördükleri tanımlanmıştır; vasküler permabilitede artış oluşturması, lenfatik akış ve vasküler geçirgenlik nedeniyle süreç pulmoner ödemle sonuçlanır. Sürfaktan düzeylerinin, interlökinler ve TNF-α gibi immünmodülatörlerin azalması hasarın önemini belirtir. Bu kaskad ortaya çıktığında, hücresel pulmoner vazokonstrüksiyon kaybı ile ekstra lokal hücresel hasar meydana gelir. Bu da inhalasyon hasarından sadece 20 dk içinde bronşiyal kan akışının dramatik bir şekilde artmasına neden olur. Reaktif oksijen radikalleri, mitokondriyal disfonksiyona ve hücresel apoptoza neden olur; hayvan modellerinde hasar görmüş solunum epiteli ve alveoler makrofajların ekstrensek koagülasyon kaskadını tetiklediği, bunun daha sonra indükleyici plazminojen aktivatör-I seviyesinde homeostatik koagülasyon balansını bozduğu ve dolayısıyla hiperkoagülabilite durumu oluşturduğu gösterilmiştir. Ekstra bronşiyal kan akışı, intersitisyumda polimorfonükleer lenfositleri ve sitokinleri biriktirerek inflamatuar yanıtı güçlendiriyor gibi görünmektedir. Plazma proteinlerinin, kast ve eksüda oluşumu ile hava yollarına kayması, alveolar kollapsa veya distal hava yollarının tamamen tıkanmasına neden olur. Bronşiyal kan akışını kasıtlı olarak azaltmak için hayvan deneyleri yapıldığında, hava yolu tıkanıklığının azaldığı, intraparankimal sıvının sınırlandığı ve sonuç olarak oksijenasyonun iyileştiği görülmüştür. Yapılan ilave çalışmalarda bir koyun modelinde; kalsitonin ile ilişkili peptit ve P maddesine karşı antagonistlerin, sıvı shiftini ve inflamasyonu yavaşlattığını gösterilmiştir. Akut toksik inhalasyonlar sırasında reaktif oksijen türleri ve peroksinitrit (ONOO  ̄) üretimi ile hava yoluna nötrofilik hareket olması anti-inflamatuar tedavilerin hedefi olarak belirlenmiştir. Peroksinitrit ayrışma katalizörlerinin, duman inhalasyon hasarını inceleyen hayvan modellerinde sitoprotektif olduğu gösterilmiştir.

 

AKUT TOKSİK AKCİĞER HASARININ ŞİDDETİ, TANI VE DERECELENDİRME

İnhalasyon hasarının varlığını doğrulamak ve ciddiyetini belirlemek için çok sayıda test kullanılmıştır. Duman inhalasyonunun ilk klinik belirtileri genellikle büyük hava yolu epitel hasarından kaynaklanır. Mukozal hiperemi, ödem ve ülserasyon, kast oluşumu ve bronşiyal obstrüksiyon meydana gelir. Flexible bronkoskopi inhalasyon hasarının ciddiyetini değerlendirmek için standart teknik olarak kabul edilmesine rağmen, toraksın bilgisayarlı tomografik (BT) görüntülemesi, karboksihemoglobin ölçümleri ve solunum fonksiyon testleri gibi diğer yöntemlerin tümü, toksik inhalasyonun ciddiyetine ve doğasına bağlı olarak yardımcı araçlar olarak kullanılmaya devam edilecektir. Bronkoskopi, bronkoskopik görselleştirilmiş bulgular ile gerçek ölüm oranları arasındaki tutarsızlığı muhtemelen açıklayacağı düşünülen distal hava yollarındaki değişiklikleri tespit edemez veya hasar şiddetini belirleyemez. Resüsitasyondan sonra PaO2 / FiO2 hesaplamasından ve toraks BT görüntülemesinden yararlanılarak gerekli olacak resüsitasyon düzeyini ölçmek için mortaliteyi tahmin etme çabaları mevcuttur. Yaklaşık olarak inhalasyon hasarı olan hastaların üçte biri, dumana maruz kaldıktan sonraki ilk 3 gün içinde akut akciğer hasarı (ALI) geliştirir. Duman inhalasyonuna verilen bu pulmoner yanıt, inflamatuar bir süreç ile karakterizedir ve klinik olarak düşük PaO2 / FiO2, azalmış respiratuar kompliyans ve mekanik ventilasyon ihtiyacı ile kendini gösterir. ALI'nin bu klinik belirtileri, bu tür akut toksik maruziyetler için ilk duman maruziyetinden sonra tipik olarak 72 saate kadar ortaya çıktığından; son zamanlarda bir koyun modelinde, PET ile ölçülen [¹⁸F] -florodeoksiglukoz alımı, daha önce duman inhalasyonunun neden olduğu ALI'yi saptamak için kullanılmıştır. Böyle bir teşhisin mümkün olup olmadığı, akciğer parankimindeki inflamatuar değişiklikler başladığında bu tür değişikliklerin invaziv olmayan bir şekilde ölçülüp ölçülemeyeceğine bağlıdır.

Akut toksik inhalasyonların ciddiyetini derecelendirmek için mevcut mekanizmalar yetersizdir. Woodson bu hasta grubu için, standartlaştırılmış ve doğrulanmış bir şiddet puanlama ölçeği oluşturmak amacıyla büyük çok merkezli bir randomize çalışmanın yürütülmesini önermiştir. Çok merkezli çalışmalar halen sürmektedir, çalışmaya kayıtlar tamamlanmış ancak veriler henüz yayınlanmamıştır.

 

AKUT TOKSİK İNHALASYON İLE İLGİLİ SPESİFİK GAZLAR

Yanıcı maddelerden duman inhalasyonunun en yaygın akut toksik inhalasyon şekli olmasına ve çeşitli solunum irritanlarının inhalasyonunu içermesine rağmen; pratikte endüstriyel sızıntı ve saçılmalardan, tarımsal kullanımlardan veya ev kaynaklarından oluşan çeşitli spesifik toksik gaz inhalasyonları ile karşılaşılır. Akut toksik inhalasyonlara neden olan en yaygın gazların bazıları ve bunların temel özellikleri Tablo 2'de özetlenmiştir.


TEDAVİ STRATEJİLERİ

Yeterli hava yolu açıklığı, yeterli torasik hareket, tidal hacimler ve uygun kardiyak tepkiyi sağlamak için yangın yerinde veya diğer gazlı inhalasyon kaynaklarında primer bakı yapılır. Resüsitasyon sıvıları, intravenöz yol sağlandıktan sonra uygulanır. Önemli bir akut inhalasyon hasarından sonra 48 saatten fazla bir süre, hava yolu ödemi gelişmeyebileceğinden erken entübasyonun -tercihen flexible bronkoskop kullanılarak- düşünülmesi önemlidir. Bronşiyal hijyen, izotonik salin inhalasyonu gibi yardımcı tedaviler kullanılarak sağlanır; ardışık terapötik bronkoskopiler soyulmuş mukozal doku, kastlar veya diğer yabancı cisimleri çıkarmak için kullanılır. Belirli vakalarda terapötik öksürük, göğüs fizyoterapisi, yüksek frekanslı perküsif ventilasyon, mukus temizleme cihazlarının kullanımı, derin nefes egzersizleri ve erken ambulasyon da uygulanmaktadır. Daha ciddi vakalarda, mekanik olarak ventile edilirken ekstrakorporeal membran oksijenasyonu ve prone pozisyonu kullanıldığı bildirilmiştir. Beta-2 agonistleri, muskarinik reseptör antagonistleri, rasemik epinefrin gibi farmakolojik ajanlar, N-asetil sistein gibi mukolitik ajanlar ve aerosolize heparin, hava yolu açıklığını korumak ve akciğerlerin oksijenlenmesini iyileştirmek için kullanılır. Oral veya inhale kortikosteroidler, akut toksik inhalasyonları olan hastalar için nadiren reçete edilmese de bu popülasyonda düzenli kullanımı destekleyecek herhangi bir veri bulunmamaktadır.

 

TARTIŞMA

Akut toksik inhalasyonların değerlendirilmesi ve tedavisi, özellikle solunan bileşik bilinmediğinde veya patlamalar, sızıntılar veya yangının bir sonucu olarak aynı anda solunan birden fazla madde olduğunda zordur. Solunan belirli bir toksik gazın fiziksel özelliklerinin yanı sıra daha yaygın olarak toksisitesi görülen gazların bazı temel özelliklerini tanımak klinik uygulamada tedavi hedeflerini belirlemede yardımcı olabilir. Akut toksik inhalasyonların şiddeti için derecelendirme ölçeklerinin geliştirilmesi devam etmektedir ve muhtemelen bu durum çeşitli tedavi stratejilerinin standartlaştırılmasına yardımcı olacaktır. Hava yolunun sağlanması ve desteklenmesi, tedavinin kritik bir bileşenidir; hava yolunu sağlamak için entübasyon eşiğinin düşük tutulması önemlidir. Destekleyici bakım için düşünülebilecek çeşitli yardımcı yöntemler vardır. Son zamanlarda, immünomodülasyon ve antiinflamatuar farmakoterapötikleri kullanan stratejiler, hayvan modellerinde umut vadetmiştir ve önümüzdeki yıllarda klinik uygulamada faydalı olabilir.

 

REFERANSLAR VE TAVSİYE EDİLEN OKUMALAR

1. The MSDS HyperGlossary: acute toxicity. Safety Emporium. 2016; Retrieved 12 December 2018.

2. Acute toxicity. International Union of Pure and Applied Chemistry (IUPAC). http://goldbook.iupac.org/html/A/AT06800.html. 2018. [Accessed 10 December 2018].

3. National Occupational Exposure Survey. National Institute for Occupational Safety and Health. Centers for Disease Control and Prevention. https:// web.archive.org/web/20110716084755/http://www.cdc.gov/noes/. 1990. [Accessed on 15 December 2018].

4. & United Nations. United Nations globally harmonized system of classification and labelling of chemicals (GHS). 7th rev. ed. New York and Geneva: United Nations; 2017 ; http://www.unece.org/trans/danger/publi/ghs/ghs_rev00/ 00files_e.html. [Accessed 9 December 2018] This compendium is revised periodically and contains a large international on-line listing of various chemicals and their classifications that may be useful in the process of ascertaining the nature of acute toxic exposures.

5. Jing J, Schwartz DA. Acute and chronic responses to toxic inhalations. In: Grippi MA, Elias JA, Fishman JA, et al., editors. Fishman’s pulmonary diseases and disorders, 5th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2015.

6. Metin G, Metin A. Acute inhalation injury. Eurasian J Med 2010; 42:28–35.

7. Dries DJ, Endorf FW. Inhalation injury: epidemiology, pathology, treatment strategies. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2013; 21:31.

8. Edelman DA, White MT, Tyburski JG, Wilson RF. Factors affecting prognosis of inhalation injury. J Burn Care Res 2006; 27:848–853.

9. & Walker PF, Buehner MF, Wood LA, et al. Diagnosis and management of inhalation injury: an updated review. Crit Care 2015; 19:351. Although published in 2015, this is a very good comprehensive recent review article with outstanding explanations of the new research ongoing to understand acute toxic inhalation injury of smoke at the cellular level.

10. MoritzAR, Henriques FC,McLeanR. The effects of inhaled heat onthe air passages and lungs: an experimental investigation. Am J Path 1945; 21:311–331.

11. Gann RG, Averill JD, Butler KM, et al. International study of the subepithelial effects of fire smoke on survivability and health (SEFS): phase I final report. NIST Technical Note 2001; 1439. http://fire.nist.gov/bfrlpubs/fire01/PDF/ f01080.pdf. [Accessed 10 December 2018]

12. Albright JM, Davis CS, Bird MD, et al. The acute pulmonary inflammatory response to the graded severity of smoke inhalation. Crit Care Med 2012; 40:1113–1121.

13. Fontan JJ, Cortright DN, Krause JE, et al. Substance P and neurokinin-1 receptor expression by intrinsic airway neurons in the rat. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2000; 278:L344–L355.

14. Lange M, Enkhbaatar P, Traber DL, et al. Role of calcitonin gene-related peptide (CGRP) in ovine burn and smoke inhalation injury. J Appl Physiol 2009; 107:176–184.

15. Kraneveld AD, Nijkamp FL. Tachykinins and neuro-immune interactions in asthma. Int Immunopharmacol 2001; 1:1629–1650.

16. & Gupta K, Mehrotra M, Kumar P. Smoke inhalation injury: etiopathogenesis, diagnosis, and management. Indian J Crit Care Med 2018; 22:180–188. A recent review article that pulls together some of the major issues involved in acute toxic exposure and outlines treatment strategies.

17. Murakami K, Traber DL. Pathophysiologic basis of smoke inhalation injury. News Physiol Sci 2003; 18:125–129.

18. Morita N, Enkhbaatar P, Maybauer MO, et al. Impact of bronchial circulation on bronchial exudates following combined burn and smoke inhalation injury in sheep. Burns 2011; 37:465–473.

19. & Enkhbaatar P, Pruitt BA, Suman O, et al. Challenges in research on the pathophysiology of smoke inhalation injury and its clinical management. Lancet 2016; 388:1437–1446.

20. Lange M, Szabo C, Enkhbaatar P, et al. Beneficial pulmonary effects of a metalloporphyrinic peroxynitrite decomposition catalysts in burn and smoke inhalation injury. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2011; 300:L167–L175.

21. Hamahata A, Enkhbaatar P, Lange M, et al. Administration of a peroxynitrite decomposition catalyst into the bronchial artery attenuates pulmonary dysfunction after smoke inhalation and burn injury in sheep. Shock 2012; 38:543–548.

22. Hassan Z, Wong JK, Bush J, et al. Assessing the severity of inhalation injuries in adults. Burns 2010; 36:212–216.

23. Ryan CM, Fagan SP, Goverman J, Sheridan RL. Grading inhalation injury by admission bronchoscopy. Crit Care Med 2012; 40:1345–1346.

24. Cancio LC, Galvez E Jr, Turner CE, et al. Base deficit and alveolararterial gradient during resuscitation contribute independently but modestly to the prediction of mortality after burn injury. J Burn Care Res 2006; 27:289–296.

25. Park MS, Cancio LC, Batchinsky AI, et al. Assessment of severity of ovine smoke inhalation injury by analysis of computed tomographic scans. J Trauma 2003; 55:417–427.

26. Mosier MJ, Pham TN, Park DR, et al. Predictive value of bronchoscopy in assessing the severity of inhalation injury. J Burn Care Res 2012; 33:65–73.

27. Musch G, Winkler T, Harris RS, et al. Lung [18F]fluorodeoxyglucose uptake and ventilation–perfusion mismatch in the early stage of experimental acute smoke inhalation. Critical Care Med 2014; 120:683–693.

28. Woodson LC. Diagnosis and grading of inhalation injury. J Burn Care Res 2009; 30:143–145.

29. Foster KN. ‘Burn multicenter proposal: development of an inhalation injury scoring system to predict severity of inhalation injury.’ (Clinical Trials.gov identifier NCT 01194024). Completion date December 2018.

30. Venus B, Matsuda T, Cplozo JB, Mathru M. Prophylactic intubation and continuous positive airway pressure in the management of inhalation injury in burn victims. Crit Care Med 1981; 9:519–523.

31. Micak RP, Suman OE, Herndon DN. Respiratory management of inhalation injury. Burns 2007; 33:2–13.

32. Hale DF, Cannon JW, Batchinsky AI, et al. Prone positioning improves oxygenation in adult burn patients with severe acute respiratory distress syndrome. J Trauma Acute Care Surg 2012; 72:1634–1639.

33. Lange M, Hamahata A, Traber DL, et al. Preclinical evaluation of epinephrine nebulization to reduce airway hyperemia and improve oxygenation after smoke inhalation injury. Crit Care Med 2011; 39:718–724.

34. Palmieri TL, Enkhbaatar P, Bayliss R, et al. Continuous nebulized albuterol attenuates acute lung injury in an ovine model of combined burn and smoke inhalation. Crit Care Med 2006; 34:1719–1724.