Uzm. Dr. Erkman SANRI
Marmara Üniversitesi Tıp
Fakültesi Acil Tıp Anabilimdalı

VAKA

25 yaşında 82 kg erkek hasta acil servise bulantı, kusma ve ishal şikayetleri ile yakınları tarafından getiriliyor. Alınan anamnezinde hastanın bipolar afektif bozukluk tanısı olduğu öğreniliyor. Hastanın semptomları, suisid amacıyla almış olduğu 180 adet 450 mg’lık uzamış salınımlı Lityum Karbonat tabletlerinin alımından 2 saat sonra ortaya çıkmış. 81 gr lityum karbonat almış olan hastanın daha önce de suisid amacıyla ilaç alım öyküsü olduğu öğreniliyor. Hasta lityum haricinde başka bir ilaç almadığını söylüyor.

Hastanın ilk değerlendirmesinde hasta alert, GKS:15, nabız: 60 vuru/dk (ara ara bradikardiye giriyor – 40-60 vuru/dk), TA: 115/70 mmHg. Hastanın EKG’si sinüs ritminde.  Hafif renal fonksiyon bozukluğu olduğu tespit edilen hastanın kreatinin değeri 110 ve hesaplanmış glomerüler filtrasyon hızı 68 olarak hesaplanıyor.

Acil servislerde her an karşılaşabileceğimiz ‘Lityum Zehirlenmesi’ ni, yukarıdaki vaka üzerinden 5 soru ile tartışmayı hedefliyorum.

LİTYUM İNTOKSİKASYONU

1-Lityum’un Etki Mekanizması ve Toksikokinetiği Nasıldır?

Lityum küçük monokovalan bir katyondur. Primer olarak; lityum karbonat formu ile bipolar affektif bozukluk tedavisinde kullanılır. Etki mekanizması tam olarak anlaşılmamış olsa da, inozitol trifosfat gibi ikincil iletkenler üzerinden etki ettiği ve nörotransmitter üretimi ve salınımını düzenlediği düşünülmektedir.

Lityum karbonat’ın normal salınımlı formları (250 mg) ve uzamış salınımlı formları (450 mg) bulunmaktadır.

ADME

  • Emilim (Absorption): Normal salınımlı formlarında emilim 6-8 içerisinde tamamlanır. Pik plazma değerlerine ilk 4 saat içerisinde ulaşır, yavaş salınımlı formlarında ise bu süre 12 saate kadar uzayabilmektedir.
  • Dağılım (Distribution): Dağılım hacmi (Vd): 0.7-0.9 L/g’dır. Doku kompartmanlarına yavaş giriş yapar (örn: SSS). Plazma proteinlerine bağlanmaz.
  • Metabolizma (Metabolism): Metabolize olmaz.
  • Atılım (Excretion): Tama yakını renal yolla atılır. Az miktarda kemik sekestrasyonu mevcuttur. Atılımı kreatinin klirensine bağlıdır. Bu sebeple hipovolemi, hiponatremi ve renal yetmezlik gibi durumlarda atılımı azalır. Atılım yarılanma ömrü 24 saattir.

 

2-Plazma Lityum Düzeyi Görülmeli midir? Neden?

Normal plazma değerleri; 0.6-1.4 mmol/L ‘dir ve ‘EVET’ mümkünse görülmelidir.

Lityum toksitesi 2 şekilde prezente olabilir.

  1. Akut Toksikasyon: Neredeyse tamamen bilinçli akut yüksek doz alımlardır (suisid). Akut alımlarda, lityum plazma düzeyi görmek; toksiteyi konfirme etmek açısından işe yarar. Aralıklı lityum düzeyi görmek ise lityum atılımı süreci ve tedavinin etkinliği açısından fikir verici olacağı gibi taburculuk kararı vermede de yönlendirici olacaktır.  Akut alımlarda lityum düzeyi zehirlenmenin düzeyi ile ilişkilidir.
  2. Kronik Toksikasyon: Sıklıkla tedavi amacı ile lityum kullanan hastalarda atılımın yavaşlaması (renal yetm., hipovolemi vs) ile oluşmaktadır. Lityum düzeyi kronik zehirlenmelerde tanıyı konfirme etmek açısından yaralıdır ancak plazma lityum düzeyinin yüksekliği zehirlenmenin şiddeti ile ilişkili değildir çünkü kronik alımlarda lityum düzeyi doku kompartmanlarına ne kadar giriş olduğunu net göstermez (özellikle SSS). Akut toksikasyonlarda olduğu gibi kronik toksikasyonlarda da düzey monitorizasyonu tedavi sürecinin yönetmede yararlı olacaktır.

3-Akut Lityum Toksitesinin Klinik Bulguları Nelerdir?

Akut lityum zehirlenmesi sıklıkla, lityumun gastrointestinal sistem üzerindeki irritan etkilerine sekonder gelişen semptomlarla karşımıza çıkar.

Semptomlar:

  • Bulantı
  • Kusma
  • Karın ağrısı
  • İshal

 

4-  Lityum toksikasyonlarında Risk Değerlendirmesi Nasıl Yapılmalıdır?

Alınan miktar semptom şiddeti ile ilişkilidir;

  • <25 gr alımlar: Sıklıkla beningdir. Yukarıda bahsi geçen semptomlar olmayabilir veya hafif şekilde görülebilir.
  • >25 gr alımlar: Ciddi GİS semptomları ile prezente olur. Yüksek doz alımlarda ve özellikle atılımın azaldığı durumlar da eşlik ediyorsa SSS etkilenmesi ile nörotoksite gelişebilir.

Bu hastada yüksek doz akut lityum alımı mevcut (>25 gr) ve hasta GİS semptomları ile karşımıza çıktı. Buna ek olarak hastanın hafif renal yetmezliği olduğunu da akılda tutmak gerekli ki eğer renal yetmezliği daha da artacak olursa nörotoksite gelişme olasılığı da artacaktır.

İshal ve kusma gibi semptomların artışı veya uzun süredir olması hipovolemiye sebep olacaktır. Bu durum, lityum atılımının azalmasına sebep olur ve buna sekonder olarak zehirlenmenin şiddetini arttır, nörotoksite görülebilir.

 

5-Akut Lityum Toksitesi Nasıl Yönetilmelidir?

Lityum atılımı renal fonksiyon ile ilişkili olduğundan destek tedavisi hem akut hem de kronik zehirlenmelerde tedavinin en önemli komponentidir.

  • Resüsitasyon

Hastalar, resüsitasyon malzemelerinin ve resüsitatörlerin olduğu tam donanımlı bir ortamda değerlendirilmelidir.

  • Destek Tedavisi ve Monitorizasyon

Renal yetmezliği engellemek için, sıvı açığının hesaplanması ve kontinü IV sıvı

  • FAST HUGS BID

Tüm kritik hastaların takibinde uygulanması önerilen FAST HUGS BID (tıklayınız) yaklaşımının Lityum zehirlenmesi olgularında da hatırlanması önemlidir.

  • Gerekli Tetkikler ve Düzeyler

Üre, elektrolitler, kreatin istenmelidir. 12 derivasyon EKG görülmelidir. Lityum zehirlenmesi düşünülen hastanın hem ilk gelişinde hem de tedavi ve takip süresi boyunca lityum düzeyi görülmelidir. Bunun yanı sıra, çoklu ilaç alımı şüphesi olan hastalarda parasetamol düzeyi de görülmelidir.

  • Dekontaminasyon

Tüm barsak irrigasyonu yükek dozda alınmış, uzamış salınımlı zehirlenmelerde önerilmektedir. Ancak literatürde Lityum zehirlenmelerinde, tüm barsak irrigasyonunun tek başına destek tedavisinden daha üstün olduğuna dair bir kanıt bulunmamaktadır. Aktif kömür önerilmemektedir.

  • Antidot

Akut veya kronik Lityum toksitesinde kullanılacak bilinen bir antidot yoktur.

  • İleri Eliminasyon

Lityum, proteine bağlanmadığından ve düşük dağılım hacmi olasından dolayı hemodiyalize (HD) uygun bir ajandır. Akut toksitede böbrek yetmezliği olan ve nörotoksite gelişmiş olan hastalarda HD önerilmektedir. Akut toksitede HD için önerilen bir Lityum düzeyi bulunmamaktadır. Bunun aksine kronik toksitede >2.5mmol/L ‘de HD önerilmektedir.

  • Taburculuk

Renal yetmezliği ve/veya nörotoksitesi olan hastalar yoğun bakımda takip edilmelidir. Renal fonksiyonları normale dönen ve nörotoksite bulguları kalmayan hastalar yoğun bakım takibinden çıkarılabilirler. Renal yetmezliği ve nörotoksitesi olmayan hastalar, GIS semptomları sonlandığında ve lityum düzeyleri normale döndüğünde taburcu edilebilirler.

KAYNAKLAR

  1. Katzung B, Masters S and Trevor, A. Basic and Clinical Pharmacology (11th Edition), McGraw-Hill, San Francisco, 2009
  2. Murray L, Daly FFS, Little M and Cadogan M. Toxicology Handbook (2nd Edition), Elsevier Australia 2011
  3. Waring WS. Management of lithium toxicity. Toxicology Reviews 2006; 25(4):221-230. PMID: 17288494
  4. MIMS Online (database) accessed 25/2/2011