Uzm. Dr. Erkman SANRI
Marmara Üniversitesi Tıp
Fakültesi Acil Tıp Anabilimdalı

İlaç intoksikasyonları, acil servislerde sıkça karşılaştığımız vakalar arasındadır. Bu vakalar; gerek anamnezin çoğu zaman güvenilir olmaması (özellikle suisid vakalarında) ve dolayısıyla etken maddelerin ne olduğunun ve miktarlarının tam bilinememesi, gerekse ilaçların etki mekanizmaları sebebiyle yönetimi zor vakalardır. İlaç intoksikasyonları arasında sık karşılaşılan bir grup; sık reçete edilen ve ulaşımı kolay olan TCA (Trisiklik Antidepresan) intoksikayonlarıdır. 

Bu yazıda, TCA intoksikasyonlarının yönetimini ve güncel yaklaşımları; bir vaka ve bu vaka üzerinden 5 soru ile tartışmayı hedefliyorum

 

VAKA

30 yaşında, 70 kg erkek hasta 112 ambulansı ile acil servise getilmiştir. Hem 112 ekibinin, hem de acil servis doktorlarının aldığı anamneze göre hasta intihar amacıyla 3,5 gr (oral) amitriptilin içmiş. İlaç alımından yaklaşık 45 dk sonra acil servise getirilen hastanın taşikardisi (122/dk) haricinde anormal herhangi bir vital değeri bulunmamaktadır. EKG’sinde sinüs taşikardisi olması dışında normal (QRS=95ms) olarak değerlendirilmiştir. Kırmızı alana alınan hastanın değerlendirilmesi ve yönetimi için sizin çağırıldığınızı varsayalım.

1.Trisiklik Antidepressan (TCA) ilaç ile intoksikasyonun mekanizması nedir? 

TCA’lar; noradrenalin (NA) ve serotonin gerialımını inhibe eden, GABA-A reseptörlerini bloke eden zayıf bazik (pKa 8.5) özellikte olan ilaçlardır.

Kardiyotoksik etkileri primer olarak inaktif hızlı sodyum (Na) kanallarının blokajı ile olur (kalp hızı arttıkça blokaj artar). Bu durum hayatı tehdit eden disritmiler ile sonuçlanabilir. TCA intoksikasyonunun diğer kardiyak etkileri; geri dönüşümlü potasyum (K) kanal inhibisyonu ve doğrudan miyokardiyal depresyon ile gerçekleşir.

Diğer sistemik yan etkileri ise; muskarinik (M1), histaminerjik (H1), ve periferal alfa1-adrenerjik reseptörlerin blokajı ile gerçekleşmektedir.

2.Hastanın aldığı doz toksik midir? Eğer toksik ise ne tür klinik manifestolar bekleriz?

Bu hastanın TCA maruziyeti: 50 mg/kg’dır.

  • >10mg/kg alımlar; potansiyel olarak hayatı tehdit edicidir
  • >30mg/kg alımların ise pH bağımlı kardiyotoksite ve 24 saatten uzun süren koma ile sonuçlanması beklenir

Antikolinerjik etkileri sebebiyle gecikmiş gastrik boşalmaya ve ilaç etkisinin uzamasına sebep olabilir.

SSS Etkileri

  • Sedasyon ve koma
  • Nöbet
  • Deliryum (antikolinerjik)

KVS Etkileri

  • Sinüs taşikardisi ve sıklıkla hastanın ilk gelişinde hipertansiyon
  • Hipotansiyon (alfa blokaj, miyokard depresyonu)
  • Geniş kompleks taşiaritmiler
  • Pre-arrest dönemde geniş kompleks bradikardi

Antikolinerjik Etkiler

  • Ajitasyon, deliryum
  • Midriyazis
  • Kuru, sıcak cilt
  • Üriner retansiyon
  • Taşikardi
  • İleus
  • Miyoklonik kasılmalar
  •  

3.TCA intoksikasyonunda hangi EKG bulgularını bekleriz?

En önemli EKG bulguları;

  • QRS genişlemesi: >100ms (nöbet beklenir), >160ms (ciddi kardiyak disritmiler beklenir)
  • Sağ Aks Deviasyonu (aVR’de: terminal R dalgası>3mm veya R/S oranı>0.7)

Bunların yanı sıra; sağ dal bloğu, taşikardi ve özellikle pre-arrest dönemde bradikardi görülür.

         

4.TCA intoksikasyonunda kullanılabilecek antidot nedir? Nezaman ve Nasıl kullanılır?

 

                                                           

                                                                               Sodyum Bikarbonat

Endikasyonları:

  • Kardiyak arrest
  • Ventriküler disritmiler
  • Tedaviye dirençli hipotansiyon
  • Bu endikasyonlara ek olarak: Nöbet (metabolik asidoza sebep olabileceğinden) ve uzun entübasyon denemelerinden (respiratuvar asidoza sebep olabileceğinden) sonra kardiyotoksite riski artacağından kullanılması uygun olabilir

Uygulanışı:

Eğer Kardiyak arrest, aritmi veya hipotansiyon varsa:

  • Birkaç dk’da bir 100mmol (2mmol/kg) bolus verilmelidir. Bolus esnasında monitör takip edilmeli ve EKG üzerine etkisi izlenmelidir. Bu uygulama hasta hemodinamik olarak stabil hale gelene kadar devam etmelidir
  • Net tanımlı bir optimal total doz yoktur. Birçok kaynak optimal total dozu; kardiyotoksiteyi geri çeviren doz olarak tanımlamaktadır

Resüsitasyon sonrası stabil hale gelen hastada:

  • Saatlik arter kan gazı takiplerinde pH’yı 7.5-7.55 arasında tutmak ve QRS genişliğini <100ms yapmak için Sodyum Bikarbonat uygulamasına devam edilebilir

Eğer aritmi, hipotansiyon devam ediyorsa, QRS>140ms ise

  • Sodyum Bikarbonat boluslarına devam edilebilir
  • Sodyum Bikarbonat infüzyonuna geçilebilir. 100mmol/1000mL SF - 250mL/saat ile infüzyon başlanıp saatlik arter kan gazı sonuçlarına göre infüzyon hızı ayarlanabilir

NOT: Yapılan klinik araştırmalarda bolus uygulamanın infüzyon uygulamaya göre daha üstün olduğu gösterilmiştir. Bu sebeple bolus uygulama tercih edilmelidir.

  • Bolus uygulama; serbest ilaç konsantrasyonunda hızlı bir kaymaya sebep olur
  • İnfüzyon uygulamada renal kompanzasyon ile karşılaşılması olasıdır ki bu durum Sodyum Bikarbonatın etkinliğini azaltacaktır

Ciddi intoksikasyonlar sıklıkla entübe edilirler.  Bu hastalarda hiperventilasyon ile pH’yı 7.5-7.55 arasında tutmak, infüzyona alternatif bir tedavi yöntemidir ki sıklıkla Sodyum Bikarbonat infüzyonuna gerek kalmaz.

Plazma alkalinizasyonu (Sodyum Bikarbonat tedavisi); hastada EKG normale döndüğünde ve hemodinamisi (TA) stabil hale geldiğinde durdurulabilir.

5.Siz bu hastayı nasıl yönetirsiniz?

Resüsitasyon – olası hayatı tehdit edici durumlar:

  • Koma
  • Respiratuvar asidoz
  • Nöbet
  • Kardiyak disritmi
  • Kardiyak arrest

       Hasta entübe edilip, sodyum bikarbonat tedavisi verilip pH>7.5 olmadan resüsitasyon sonlandırılmamalıdır.

       Tedaviye yanıt alınamayan hastalarda ekstrakorporal tedaviler denenmelidir.

       Unutulmamalıdır ki; efektif bir KPR ile, saatler süren kardiyak arrestlerden sonra bile iyi nörolojik sonuçlar alınabilmektedir.

                                  Tipik bir TCA intoksikasyonu EKG'si

                                                                                 Tipik bir TCA intoksikasyonu EKG'si

     

   Ventriküler Disritmiler

  • Sodyum Bikarbonat ile tedavi ediniz
  • Kardiyoversiyon ve defibrillasyon sıklıkla başarısızdır
  • Tip1a antiaritmikler (prokainimid), amiodaron ve beta-blokerler kontraendikedir
  • Tedaviye yanıtsız hastalarda; hipertonik salin, intralipid tedavi ve yüksek doz insülin öglisemik tedavisi denenebilir. Klinisyenlerin her geçen gün bu tedavi yöntemleri ile alakalı deneyimleri artmaktadır   

        Nöbet

  • Benzodiyazepinler (diazepam 5-10mg IV)
  • Sodyum Bikarbonat (nöbet ile tetiklenen metabolik asidoz TCA kardiyotoksitesini kötüleştirir)
  • Hızlı seri entübasyon ve ventilasyon

          Hipotansiyon

  • IV kristalloid (10-20mL/kg) bolus
  • Vazopressör (Noradrenalin) – eğer alfa blokaj varlığı düşünülüyorsa
  • Sodyum Bikarbonat

           SSS Depresyonu

  • Hızlı Entübasyon (ör:GKS<12) – mümkünse entübasyon öncesi IV bolus Sodyum Bikarbonat verilebilir. Bunun amacı gelişecek asidozu önlemektir çünkü entübasyon (özellikle uzun süren entübasyon denemeleri) asidozu derinleştirir. Asidoz ise TCA kardiyotoksitesini kötüleştirir
  • Entübe hastalarda Hiperventilasyon (hedef pH: 7.5-7.55)

          Diğer Yaklaşımlar

  • Destek tedavi ve monitorizasyon
  • Tetkikler ve Tarama: EKG, glukoz ve parasetamol (çoklu ilaç?) düzeyi görülmelidir
  • Dekontaminasyon: Entübe ettikten ve havayolunu güven altına aldıktan sonra aktif kömür verilebilir

Referanslar

  1. Blackman K, Brown SG, Wilkes GJ. Emerg Med (Fremantle). Plasma alkalinization for tricyclic antidepressant toxicity: a systematic review. 2001 Jun;13(2):204-10. 
  2. Harvey M, Cave G. Intralipid outperforms sodium bicarbonate in a rabbit model of clomipramine toxicity. Ann Emerg Med. 2007 Feb;49(2):178-85, 185.e1-4. 
  3. Liebelt EL, et al. Serial electrocardiogram changes in acute tricyclic antidepressant overdoses. Crit Care Med. 1997 Oct;25(10):1721-6. 
  4. Liebelt EL, et al. ECG lead aVR versus QRS interval in predicting seizures and arrhythmias in acute tricyclic antidepressant toxicity. Ann Emerg Med. 1995 Aug;26(2):195-201. 
  5. McCabe JL, et al. Experimental tricyclic antidepressant toxicity: a randomized, controlled comparison of hypertonic saline solution, sodium bicarbonate, and hyperventilation. Ann Emerg Med. 1998 Sep;32(3 Pt 1):329-33. 
  6. Murray L, Daly FFS, Little M, and Cadogan M. Chapter 3.65 TCAs: Tricyclic Antidepressants; in Toxicology Handbook, Elsevier Australia, 2007.
  7. Murray L, Daly FFS, Little M, and Cadogan M. Chapter 4.24 Sodium bicarbonate; in Toxicology Handbook,  Elsevier Australia, 2007.