Uzm. Dr. Erkman SANRI
Marmara Üniversitesi Tıp
Fakültesi Acil Tıp Anabilimdalı

VAKA

30 yaşında erkek hasta, acil servise son 24 saattir olan bulantı, kusma ve karnına kramp şeklinde ağrı girmesi şikayetleri ile geldi. Hastanın kayıtları incelendiğinde son 4 yıldır birçok kez aynı şikayetlerle geldiği görülmekte. Hastanın sistemde görülebilen ve farklı zamanlara ait olan 3 adet abdominal BT, 5 adet abdominal USG ve 1 adet gastropkopisi mevcut. Bunların hiçbirinde herhangibir patoloji saptanmamış. Anamnezinde, hastanın düzenli kullandığı bir ilaç olmadığı, 100cc/gün alkol alımı olduğu ve hergün düzenli olarak cannabinoid (THC) kullandığı öğrenildi. Son zamanlarda seyahat öyküsü olmayan hasta, ateş, üşüme, terleme, hematemez veya melena tariflemiyor. 

Hastanın vital değerleri normal ve stabil, kan şekeri normal sınırlarda idi. Yapılan tüm sistematik fizik muayenesinde herhangi bir patoloji saptanmadı. Fizik muayene süresince hasta ajite idi, sürekli öğürüyordu ve sıcak duş almak istediğini başka türlü rahatlayamayacağını söylüyordu. Anamnezi derinleştirildiğinde, hastanın bulantısı olduğunda sıcak duşa girdiğini bu şekilde kısmen rahatladığını başka türlü rahatlamadığı öğrenildi.

Bu yazımda, yukarıdaki vaka üzerinden 5 soru ile konuyu detaylı bir şekilde tartışmayı hedefliyoum.

1- TANINIZ NEDİR?

KANNABİNOİD HİPEREMEZİS SENDROMU

Kannabinoid hiperemezis sendromu acil servislerde çok sık rastlamadığımız, bazen de gözden kaçırdığımız bir hastalıktır. Uzun süre ve yüksek doz kannabis kullamına bağlı gelişen, kusma atakları, öğürme ve kramp tarzı karın ağrıları ile karakterize bir klinik tablodur. Hastalar tipik olarak sıcak su ile duş aldıklarında rahatladıkları ifade ederler.

Bu sendromun patofizyolojisi tam olarak anlaşılamamıştır. Olası teoriler şunlardır:

  • Hastalar uzun yıllar süren kannabinoid maruziyeti sonrasında hipersensitivite geliştirmiş olabilir
  • Kannabinoidin vucütta haftalar hatta aylar süresince kalabildiğini bilmekteyiz. Yüksek olmayan dozlarda olan rutin alımlarda da birikme etkisi ile hipersensitif kişilerde yüksek toksite görülebilir
  • Kannabinoid gastrik boşalmayı geciktirmektedir. Bu durum toksik hastalarda gastrik staza ve dolayısıyla hiperemezise sebep olabilir
  • Beyindeki limbik sistemde kannabinoid reseptörleri bulunmaktadır. Toksite hipotalamustaki termoregülatör sistemi bozuyor olabilir ve bu sebeple hastalar sürekli sıcak su ile duş alma ihtiyacı hissediyor olabilirler

2- TANIYI NASIL KOYARSINIZ?

Bu hastaların tanıları tamamen klinik olarak koyulmaktadır. Herhangi bir tanı testi bulunmamaktadır. Bu sebeple hastanın anamnezi dikkatlice alınmalıdır. Her ne kadar kannabinoidlerin aktif bileşeni olan delta-9-tetrahidrokannabinol’ün CB1 reseptörlerini etkilemesi sonucu oluşan bir antiemetik etkisinin olduğu belirtilse de bu konu ile alakalı hayvan ve insan çalışmaları çok kısıtlı. Kannabinoid hiperemezis sendromunda tipik olarak, hastanın öyküsünde yıllardır olan, düzenli kannabis kullanımı ve sonrasında gelişen hiperemezis atakları dikkat çekicidir. Bu ataklar tipik olarak siklik karakterdedir. Kannabinoid kullanımı devam ettiği sürece birkaç haftada veya ayda bir düzenli olarak tekrar eder. Kannabinoid kullanımı kesildikten ve idrar paneli negatifleştikten sonra tekrarlamaz. Ancak hasta kannabinoid kullanımına yeniden başlarsa hiperemezis atakları yineler. Bu hastaların tipik olarak gün boyunca sıcak su ile yıkandıklarını ve başka türlü semptomlarının gerilemediğini de akılda tutmak önemlidir.

 

3- SİKLİK KUSMANIN AYIRICI TANISINDA HANGİ ÖNEMLİ DURUMLAR VARDIR?

  • Hiperemezis gravidarum (b-HCG bakınız)
  • Metabolik hastalıklar (Addison, Porfori vs.)
  • Pediyatrik siklik kusma
  • Migren varyantları
  • Geri çekilme sendromu
  • Bulumia ve Anoreksia nevroza

 

4- HANGİ TETKİKLERİ YAPMALIYIZ?

  • Tam kan sayımı, kan glukoz düzeyi, venöz kan gazı (asit-baz değerlendirlmesi için), kan laktat düzeyi, elektrolitler, b-HCG ve idrar analizi
  • Üre, elektrolitler, renal ve karaciğer fonksiyon testleri ve lipazında içinde olduğu biyokimya analizi
  • Bunların yanı sıra, özellikle şüphe duyduğumuz kannabinoid kullanımını ısrarla reddeden hastalarda şüphemizi kuvvetlendirmesi için toksik panel görüntülemesi de yapılabilir. Ancak unutulmamalıdır ki bu tetkik tam anlamıyla güvenilir değildir. Kesin tanı koydurmaz ve kesin olarak ekarte ettirmez. Yanlış pozitiflikler görülebilir.

 

5- BU HASTALARIN YÖNETİMİ NASIL OLMALIDIR?

Bu hastaların yönetimi; destek tedavisi ve semptomatik tedaviden oluşmaktadır.

Öncelikle hayatı tehtid edici durumlar yönetilmelidir. Havayolu, solunum ve dolaşım kontrol edilmeli ve uygun şekilde müdahale edilmelidir. Kan şekeri kontrol edilmelidir ve gerekirse müdahale edilmelidir. Hasta dehidrate ise IV hidrasyon başlanmalıdır. Elektrolit imbalansı var ise tedavi edilmelidir. Hastalara antiemetik tedavi olarak;10-20 mg Metoklopromid IV, 4-8 mg ondansetron IV veya 12.5 mg proklorperazin IV verilmelidir. Bunlara antispazmotik tedavi olarak 10-20 mg buscopan IV eklenebilir. Eğer bu tedavilere rağmen hastanın ajitasyonu, bulantısı ve kusması devam ediyorsa düşük doz benzodiazepin ve antipsikotiklerin yararı olacaktır. Bunun için1-2.5 mg Droperidol IV ve 0.5-1 mg Midazolam IV kullanılabilir. Ancak kesin tedavi hastanın kannabinoid kullanımını sonlandırmasıdır.

 

ÖZETLE

Her ne kadar acil servislerde kannabinoid intoksikasyonu vakaları sık karşılaştığımız vakalar arasında olsa da, kronik kullanıma bağlı gelişen ‘Kannabinod Hiperemezis Sendromu’ acil servislerde sıklıkla tanı koymakta zorlandığımız vaka grupları arasında gelmektedir. Bu hastaların tanı süreci; klinisyenin şüphesi, bilinçli ve detaylı anamnez alması ile tamamlanmaktadır. Bu hastalarda tipik olarak kronik kannabis kullanımı, siklik bulantı-kusma atakları ve sürekli sıcak su ile duş alma ihtiyacı dikkat çekicidir. Klinik şüphe oluştuktan sonra ayırıcı tanılar ekarte edilmelidir. Acil servislerde uygulanacak tedavi, destek tedavisidir. Bu sendromun kesin tedavisi kannabinoid kullanımının kesilmesidir.

 

REFERANSLAR

  1. Allen, J. et.al. (2004). Cannabinoid Hyperemesis: cyclical hyperemesis in association with chronic cannabis abuse. Gut.
  2. Allan, J. (2001). Cannabiniod Hyperemesis or “Marijuana Morning Sickness”. Clinical Medicine and Health Research.
  3. Donnino, M. et.al. (2009). Cannabiniod Hyperemesis: A Case Series. The Journal of Emergency Medicine.
  4. Murray L, Daly FFS, Little M, and Cadogan M. Toxicology Handbook (2nd edition), Elsevier Australia 2011.